Если вы лечитесь от трижды негативного рака молочной железы и получаете пембролизумаб вместе с химиотерапией, многие симптомы действительно связаны с химиотерапией. Но иммунотерапия может вызывать воспаление разных органов. И тогда привычное «это, наверное, от химии» приводит к тому, что важный симптом замечают слишком поздно.
1. Температура 38 °C и выше На фоне химиотерапии это всегда повод срочно связаться с врачом: при низких лейкоцитах инфекция развивается быстро. Не нужно сбивать температуру и ждать утра. Что обычно проверяют: общий анализ крови, дальше по ситуации.
2. Сильная слабость, сонливость, головокружение Можно подумать: «После химии это нормально». Но иногда причина в нарушении работы щитовидной железы или надпочечников. Что обычно проверяют: ТТГ, свободный Т4, натрий, калий, утренний кортизол. Если слабость резкая и сочетается с низким давлением, рвотой или спутанностью, это неотложная ситуация.
3. Сердцебиение, дрожь, потливость, тревожность Не всегда это тревога. На фоне иммунотерапии может развиться тиреоидит: сначала функция щитовидной железы повышается, а затем снижается. Первый шаг: ТТГ и свободный Т4.
4. Постоянная зябкость, сухость кожи, отёчность, сонливость Это может быть гипотиреоз. При этой схеме лечения он встречается часто, примерно у каждой седьмой пациентки. Хорошая новость: он хорошо корректируется. Первый шаг: ТТГ и свободный Т4.
5. Диарея После антибиотиков или химиотерапии такое бывает. Но при иммунотерапии важно помнить об иммунном колите. Свяжитесь с врачом в тот же день, если: • стул стал на 4 и более раз в сутки чаще обычного; • появилась ночная диарея; • болит живот; • есть кровь или слизь. Не «пережидайте» несколько дней и не принимайте лоперамид, не сообщив врачу.
6. Новый кашель или одышка «Наверное, простуда» или «это от анемии». Но у пациентки на иммунотерапии это может быть пневмонит, иммунное воспаление лёгких. Особенно настораживает, если: • нет обычных признаков ОРВИ; • снизилась переносимость нагрузки; • симптом постепенно усиливается. Быстро нарастающая одышка требует срочной оценки.
7. Потемнела моча, пожелтели кожа или глаза Это повод подумать о печени. Но важно знать: иммунный гепатит чаще всего находят по анализам, ещё до любых симптомов. Желтуха появляется поздно. Поэтому не пропускайте анализы перед каждым курсом: АЛТ, АСТ, билирубин.
8. Сильная головная боль + необычная слабость Здесь нельзя автоматически говорить: «Это стресс». Иммунотерапия иногда вызывает воспаление гипофиза, гипофизит. Настораживающее сочетание: головная боль + сильная слабость + тошнота или головокружение + низкое давление + нарушения зрения. Врач может назначить гормональные исследования и МРТ.
9. Резко изменился вес, появилась сильная жажда Неожиданная прибавка или потеря веса вместе со слабостью, сердцебиением или отёками может говорить об эндокринных нарушениях. Отдельно: сильная жажда, частое мочеиспускание и быстрая потеря веса могут быть признаками сахарного диабета, вызванного иммунотерапией. Это редкое, но опасное осложнение. Первый шаг: глюкоза крови. Если к этим симптомам добавились тошнота, рвота или боль в животе, нужна срочная помощь.
10. Выраженная мышечная слабость Если вдруг стало трудно подняться со стула, идти по лестнице, поднять руки или держать голову, не объясняйте это «накопившейся химией». Иммунные осложнения иногда затрагивают мышцы и нервы. Срочно сообщите врачу, если появились двоение в глазах, опущение век, нарушение глотания или речи. Что обычно проверяют: КФК, тропонин, ЭКГ. Воспаление мышц и воспаление сердца нередко идут вместе.
11. Боль в груди, перебои в сердце, обморок Редкие, но потенциально опасные симптомы. На фоне иммунотерапии существует риск миокардита. Не ждите следующего курса. Что обычно проверяют: ЭКГ, тропонин, ЭхоКГ.
12. Новая сыпь Небольшая сыпь чаще оказывается лёгким кожным осложнением, но о ней тоже стоит сообщить. Срочная оценка нужна, если сыпь: • быстро распространяется; • сопровождается пузырями; • затрагивает рот, глаза или половые органы; • сопровождается температурой; • кожа болезненно отслаивается.
Насколько срочно? Скорая сразу если: • боль в груди, обморок; • быстро нарастающая одышка; • нарушение глотания или речи, двоение в глазах; • сыпь с пузырями или поражением слизистых; • резкая слабость с низким давлением и рвотой; • спутанность сознания.
Связаться с лечащим врачом в тот же день: • температура 38 °C и выше; • диарея с признаками из пункта 5; • новый кашель или одышка; • желтизна кожи, тёмная моча; • сильная головная боль с необычной слабостью; • сильная жажда и частое мочеиспускание; • выраженная мышечная слабость. Об остальных новых симптомах расскажите на ближайшем визите.
Три вещи, которые важно знать 1. Иммунные осложнения могут появиться через недели и месяцы после окончания иммунотерапии. Следите за собой и после завершения лечения. 2. Любому врачу, включая скорую и приёмный покой, сразу говорите: «Я получаю иммунотерапию пембролизумабом». Это меняет тактику. 3. Анализы из этой памятки назначает и оценивает врач. Она нужна, чтобы вовремя задать вопрос, а не чтобы обследоваться самостоятельно.
Самое главное Не нужно запоминать все 12 симптомов. Запомните один принцип: На иммунотерапии новый симптом ≠ автоматически «побочный эффект химии».
И полезная привычка. После каждого курса записывайте: 1. Дату введения препаратов 2. Когда появился новый симптом 3. Насколько он выражен 4. Что изменилось по сравнению с прошлым курсом 5. Какие лекарства вы принимали Так врачу намного проще понять, связан ли симптом с лечением и как быстро нужно действовать.
Этот пост не заменяет консультацию врача, но помогает вовремя за ней обратиться.
Елизавета Александровна Маслюкова — доктор медицинских наук, врач-онколог, радиотерапевт, клинический психолог
Получив письмо от Департамента здравоохранения на минуту вообразил себя Бобом с большой грудью, к которой он всех прижимал. Фу... Еще и стращают в конце письма.
В апреле 2023 года мы запустили необычный для нас проект - ремонтный сервис нового формата. Первого клиента нашли только в начале лета, но уже с первого проекта удалось достичь запланированной прибыли. Расскажу, как мы создали современную компанию для поколения "новых денег", которые не готовы к тому, что прораб будет класть половину стоимости ремонта себе в карман, а сроки растягиваются без ограничений и почему это оказалось прибыльным бизнесом.
Как всё начиналось
Конец 2022 года. Я работал менеджером проектов в крупной IT-компании, мой друг Антон - тимлидом в другой известной технологической компании, а Дима занимал позицию backend-разработчика в третьей. У всех стабильные зарплаты, интересные проекты - жизнь шла своим чередом, пока Антон не решил купить квартиру в новостройке.
После долгих поисков он остановился на 85-метровой квартире в ЖК около метро Саларьево - современный комплекс с подземным паркингом и зелёным двором. Как типичный программист, к поиску ремонтников он подошёл педантично: изучил десятки предложений, провёл собеседования с кандидатами. В итоге выбрал бригаду с Авито с "15-летним опытом работы".
Денис (это я:) - один из создателей сервиса
За время ремонта у Антона мы с Димой часто приезжали к нему - помочь, посоветовать, и просто поржать над очередными косяками строителей. У нас обоих за плечами был серьёзный опыт управления командами, внедрения процессов, автоматизации и контроля качества. И знаете что? Нам казалось, что главное в ремонтном бизнесе - это грамотный менеджмент и организация процессов. И на самом деле, все примерно так и есть.
День когда мы решились
Если честно, мысли о собственной ремонтной компании появились у нас задолго до этого случая. В IT-тусовке часто шутят, что в России есть три верных пути: вебкам, айти и стройка. И мы, насмотревшись на хаос в ремонтной сфере, не раз обсуждали возможность открытия своей “фирмы”.
Мы выделили основные проблемы, которые должны были исправить с помощью своего сервиса
Первое - это постоянно растущие сметы и "задранная стоимость" на работы. Ну вы серьезно? Почему для меня ремонт в квартире должен чем-то отличаться от заказа носков на Вайлдберриз? Почему-то там нет такого, что цена носков может вырасти в 2 раза за время доставки. А тут начальная смета в 1 миллион превратилась почти в 1,7! И каждый раз это "ой, тут стены кривые", "ой, а тут придется докупить", "ой, а это мы не учли".
Второе - это бесконечно растущие сроки. Это еще хуже. Как люди с опытом в менеджменте, мы прекрасно знали, что растущие сроки – это всегда раздолбайство управления и ленивые рабочие. Но тут было чуть посложнее, об этом чуть позже. У Антона обещали сделать за 4 месяца, а в итоге растянули на 8.
Третье - хитрые прорабы. Это вообще отдельная история. Когда прораб говорит "давайте я сам закуплю материалы, у меня скидки", знайте - он накинет сверху процентов 30-40. А еще есть "срочные работы", которые почему-то не были учтены в смете. И конечно, вечная классика - экономия на материалах: заказываешь одно, а привозят что-то попроще, но по той же цене.
Целевая аудитория
А параллельно с этим мы определили нашу целевую аудиторию. Чтобы выделиться на конкурентном рынке, мы решили ориентироваться на молодых IT-специалистов и представителей “современных” профессий, живущих в Москве в возрасте 30-40 лет. Тех, кто покупает квартиру в новостройке и привыкших к хорошему сервису. Кто не готов, что его будут водить за нос и разводить на деньги.
Что с ценой?
При этом очень важно было держать цены НИЖЕ, чем у других компаний, иначе на рынке просто не выжить. В премиум сегмент нужен "пропуск" в виде большого количества работ для определенного типа клиентов, поэтому нам было понятно, что "брать" много - пока что, непозволительно. Но мы нашли способ: автоматизация процессов, прямые поставки материалов, четкое планирование работ и никаких скрытых накруток. Но несбыточной мечтой это покажется только обывателю: на самом деле сервис и правда должен быть таким, вообще любой.
История первого заказа летом 2023 года
А теперь самое интересное - наш первый заказ. Это была отдельная эпопея. Начало лета 2023, звонок от потенциального клиента.
Первый клиент оказался прямо "в яблочко" - тоже айтишник (пришедший из первой контекстной рекламы в яндексе запущенной на 20 тыс.), работал в крупной компании, купил двушку в панельке 80-х годов. Причем достаточно убитую - стены местами с дырками, старый паркет, трубы помнящие еще Горбачева... Но нам, если честно, даже повезло что первый объект был не новостройкой. На старом фонде учиться легче - там хотя бы есть на что посмотреть, в отличие от новостроек, где все "сюрпризы" спрятаны в голых стенах.
Дырка в стене была ДО демонтажа. Клиент купил квартиру с "убитым" ремонтом подешевле, в надежде сэкономить
Как мы мастеров искали
Начали с поиска бригады. Вот тут был первый холодный душ - оказалось, что найти классных специалистов без своей наработанной базы очень сложно. Мастера хорошего уровня либо уже при деле, либо просят космос. А те, кто сразу соглашается - ну, вы понимаете. За две недели провели больше 10 собеседований (назовем их так😊). Причем процесс собеседования мы сразу сделали "как в айти" - тестовые задания, проверка портфолио, разбор технологий работы. Бригадиры были в шоке - некоторые прямо уходили с собеседований, когда мы начинали распрашивать про технологии укладки плитки и показывали фотографии косяков с объектов с форумов.
В итоге нашли бригаду - два брата, которые до этого работали в крупной ремонтной компании, но ушли потому что устали от "серых" схем – по отношению К НИМ ЖЕ. В основном - задержки з/п и прорабы.
В том же санузле, но уже после демонтажных и некоторых черновых работ. Братья очень помогли нам с первым ремонтом, кроме этого, они дали нам контакты проверенных рабочих, которые впоследствии делали ремонт вместе с ними
Купили первый комплект инструмента - это отдельная история на 100 тысяч рублей. Ещё сразу купили свою тепловую пушку - это из необычного. Большинство компаний привлекают "потолочников" на субподряд. Мы захотели сразу начать формировать свой инструментарий для будущих сотрудников. Зато потом эта закупка очень помогла - не зависели от того, что принесет с собой бригада. Позже, когда начали расширяться купили свою штукатурную станцию. Это, на удивление, было самой выгодной покупкой.
Первые сложности
Начали ремонт. И тут поехало... Первый сюрприз - когда начали снимать старую штукатурку, оказалось что стены буквально рассыпались. Плюс под старым линолеумом в коридоре нашли деревянный пол с насыпью под ним.
Тут был первый серьезный разговор с заказчиком. Объяснили ситуацию, показали все фотки, рассказали что сколько будет стоит в соответствии с прайс-листом. Тут очень помогло то, что мы сразу взяли за правило - фотографировать вообще все. Каждый этап, каждый слой, каждую трубу.
С материалами тоже было весело. Первый месяц я лично объездил все крупные строительные магазины в радиусе 30 км. Искал поставщиков, договаривался о скидках. Помню, как чуть не купили партию плитки по "супер-выгодной" цене, а потом выяснилось что это условно "второй сорт" - брак, который продают через "серые" схемы.
Cделали систему закупок: (Первый заказ полностью сделан из материалов, купленных в Петровиче и на маркетплейсах). Бригада присылает список - мы проверяем цены у 3-4 поставщиков и заказываем где дешевле.
Мы сразу внедрили систему ежедневных фото-отчетов и еженедельных созвонов. Плюс сделали чат в телеграме, куда скидывали все чеки, все накладные, все фотки. Такая прозрачность очень помогла - клиент видел, что мы не химичим с ценами и не пытаемся на нем нажиться.
В итоге сделали.
Братья советовали нам недостающих специалистов по ходу ремонта и постепенно, укладываясь в срок мы сдавали клиенту новый и новый этап. Честно, это было не так сложно как казалось в начале, но нужно понимать, что на самом деле, проблем по ходу ремонта и мелких трудностей было ОЧЕНЬ много, просто мы как люди привыкшие, понимали что сейчас это и есть наша работа , за которую нам платит клиент - взять на себя все заботы по ремонту. Но серьезных форс-мажоров не возникало, максимум понервничали, когда внесли предоплату потолочникам, которых нашли по объявлению, после чего они явно начали задерживать сроки, но в итоге, все обошлось. Нам и до этого было ясно, что чем быстрее мы соберем свой , хотя бы, небольшой штат, тем лучше и выгоднее. Но для этого надо быть уверенным в постоянном потоке заказов, что мы на тот момент, не могли себе позволить.
Главное - мы поняли как надо и как не надо. Все закупки только через нас. Все договоренности - только в письменном виде.
По деньгам первый проект получился условно в ноль - не считая наших вложений в инструмент и рекламу. Но мы получили бесценный опыт, наработали связи с поставщиками (если это можно назвать так пафосно) и главное - поняли, что наша модель рабочая, хотя на тот момент не были в этом до конца уверены. Наши сомнения развеяло лето 2023 года.
1/5
Наша первая работа, которую нам помогли закончить "братья", советуя недостающих мастеров на каждый этап работ. Цена работ для заказчика вышла 750 000 рублей. Летом 2023 года, за аналогичный объём работ авитовские бригады просили до миллиона(!)
Сайт и маркетинг или как мы общаемся с клиентами ещё до первого звонка
Кстати, про сайт. Первую версию мы сделали за пару вечеров на Тильде - максимально простую: фотки, цены, контакты. Знаете что? Он у нас до сих пор такой – но с значительно изменённым UI/UX. Я иногда ловлю себя на мысли - вот мы же, можем сделать что-то крутое, с личным кабинетом, онлайн-сметами... Но потом смотрю вордстат, статистику и думаю - а зачем? Клиенты находят нас, звонят, все работает. Иногда лучшее решение - самое простое.
1/2
На главной странице "в лоб" о том кто мы, наши конкурентные преимущества, специализация и примеры работ
1/2
Сразу "ярко" заявляем о действующих скидках. Кроме этого, простым текстом пытаемся общаться с клиентом и убедить его в нашем сервисе, пока что, не общаясь с ним лично - конверсия в лиды увеличилась значительно, но важно, чтобы все предложения были реальны
А вот ворд стат. За последний месяц нас искали 680 раз не считая статистики переходов по прямой ссылке. Доказательство того, что дорогой сайт не нужен. Наш стоит 6 000 рублей в год, а сделан за 20 часов
Примеры лучших работ как маркетинговый инструмент
1/4
Оставляли подобные фото с примерами работ и вотермаркой в отзывах к жилым комплексам. Отличный маркетинговый инструмент - сразу определяем нужную ЦА и бесплатно заявляем о себе. Точно знаем, что минимум один клиент был из отзывов яндекс - поэтому работает
Как мы масштабировались и разбирались в проблемах ремонта
Теперь про то, как мы начали разбираться в проблемах ремонта и потихоньку расти. Знаете, за этот год мы много думали - почему вообще ремонтные компании задерживают сроки и не могут сделать работу по первоначальной цене? И нашли несколько интересных моментов.
Первое - сроки. Тут даже копать глубоко не пришлось - сам рынок сформирован так, что клиенты просто привыкли к задержкам. "А, ну это ремонт, тут всегда так" - классическая фраза. Благо тут нам помог опыт организации процессов из айти. Четкие спринты, ежедневные отчеты, календарный план. Работает как часы, если не филонить.
Второе - вечно растущая цена. Вот это было сложнее. В новостройках еще можно точно посчитать, а во вторичке... Но благодаря наработкам этот вопрос стал гораздо яснее. При правильно организации процессов, непредвиденные работы лучше оплатить из своих средств, чем терять клиента. Только так и делается сервис.
Третье - больная тема - воровство на материалах. Тут мы конкретно закрутили гайки. Завели строгий учет, до последнего мешка штукатурки. Прорабам сразу сказали - любая жалоба от клиента на нечестность - это конец сотрудничества. Знаете что самое смешное? Когда начали работать честно, оказалось что маржа все равно хорошая. Просто многие привыкли что надо обязательно накручивать еще и еще.
Неприятные особенности прозрачного сервиса
Большинство компаний, которые начинают работать честно, быстро сдуваются. Потому что сам потребитель привык к плохому сервису. Приходишь к клиенту, говоришь "мы все сделаем четко по смете и в срок", а он смотрит с недоверием - "да ладно, так не бывает". Сейчас в 2024-м ситуация получше, но рынок все еще очень консервативный.
Продвижение или как мы брали “Новую Москву”
Наш любимый Прокшино в Новой Москве - в 2024 году, это самый перспективный район в котором покупатели - наши потенциальные клиенты
Расти начали потихоньку. Сначала сделали специальные цены для новой Москвы - там как раз много новостроек, где мы хорошо научились работать. Потом пошли заказы по рекомендациям. Когда я говорю “пошли” заказы нужно понимать, что это 1-3 заказа в месяц стабильно, что на самом деле, тогда казалось не мало. С рекламой экспериментировали забавно - оставляли визитки в подъездах (да, просто старые добрые визитки!), ставили рекламные ящики у офисов продаж в дни выдачи ключей.
Был случай, когда на одном ЖК поставили такую стойку, а через неделю риелтор оттуда сам позвонил и предложил взять себе процент, если клиент пойдет к нам.
Сейчас берем 2-5 заказов в месяц, (летом было 5 в месяц, если разделить). Большинство клиентов приходят по рекомендациям. Штат за год работы постепенно собрали свой. Трудоустроено 14 сотрудников. Если их не хватало (как летом), привлекали мастеров с которым уже работали раньше, по договору ГПХ. Просили всех регистрировать самозанятость или ИП – это было тяжело, но зато честно платим налоги по Доходы – расходы.
Как устроен процесс
Знаете, что самое сложное в ремонтном бизнесе? Нет, не поиск клиентов и не работа с материалами. Самое сложное - это выстроить систему, которая будет удовлетворять запросы клиента и при этом позволит компании зарабатывать. Мы долго думали над этим и придумали несколько интересных решений.
Начнем с оплаты. Если посмотреть на московский рынок, там забавная система - вроде бы без предоплаты, но это только за первый, самый дешевый этап. А потом - бац, и клиент должен внести 50% от всей суммы. И попробуй не внеси - бригада уйдет на другой объект. Мы сделали иначе: разбили весь ремонт на этапы (их получилось 12 для капитального ремонта), и берем предоплату только за текущий этап. То есть клиент всегда понимает, за что именно платит, и может контролировать процесс.
С договорами тоже интересно получилось. Сначала делали один стандартный, а потом поняли - люди разные, запросы разные. Сейчас у нас три варианта: просто на работы (для тех, кто сам хочет закупать материалы), на работы плюс материалы (самый популярный), и полный пакет с дизайн-проектом. Кстати, про дизайн - мы не держим штатных дизайнеров, работаем с фрилансерами. Так получается и дешевле для клиента, и качество выше - каждый дизайнер специализируется на своем стиле.
Первый образец договора, который ставили на сайт
Расчёт стоимости
Расчет стоимости работ - отдельная история. Когда начинали, было очень сложно. На рынке нет четких цен - один мастер берет 3 тысячи за квадрат стяжки, другой - тысячу, третий вообще говорит "ну давайте посмотрим по факту". Сначала работали по среднему прайсу, но часто уходили в минус по отдельным этапам - то бригада дороже встанет, то материала больше уйдет. Сейчас, когда появились постоянные сотрудники, стало проще - мы точно знаем их расценки и можем давать фиксированную цену.
Материалы
Выяснилось, что в крупных магазинах часто дешевле в сравнении с рынками стройматериалов, особенно если ловить акции. Плюс появились маркетплейсы - там вообще красота по ценам. И главное - полная прозрачность, клиент сам видит все позиции. Если находим материал дешевле - возвращаем разницу. Был случай, когда на керамограните сэкономили клиенту почти 30 тысяч - просто потому что, нашли ту же плитку в другом магазине по акции.
Как работаем сейчас
Сейчас берем 2-5 заказов в месяц, зависит от сезона и сложности объектов.
Процесс обкатан до мелочей: сначала выезд на замер, потом предварительная смета. Если клиента все устраивает - детальный расчет и договор. Дальше начинается самое интересное - согласование материалов, закупки, работа.
Особенности продвижения и подводные камни
С продвижением интересно получилось. Сначала, как все, полезли на Авито. И знаете что? Не зашло. Там своя специфическая аудитория и конкретно у нас, с Авито “ не пошло”.
Свежий пример страницы с авито в категории "Ремонт квартир". Как клиенты определяются с подрядчиком среди тысяч однотипных объявлений - хороший маркетинговый вопрос, который мы решаем, после чего полноценно "зайдём" на авито
Пробовали контекстную рекламу яндекс - тоже так себе результат. Клики дорогие, конверсия низкая. Зато отлично зашла таргетированная реклама в Instagram* (*запрещен в РФ) и реклама в районных пабликах ВКонтакте. Особенно в группах новостроек в ТГ - там как раз наша целевая аудитория.
Но главный канал - сарафанное радио. Причем работает оно интересно. Всегда знаешь , от кого пришли заказчики и проще выстраивать коммуникацию. Есть клиент - он доволен, рассказал коллегам - и понеслось. За три месяца получили еще два заказа от сотрудников той же компании. Выходит такой “корпоративный ремонт”)))
Были, конечно, и провалы в продвижении. Пытались работать с риелторами - предлагали им комиссию за клиентов. Не пошло - у них свои схемы, свои бригады. Пробовали давать рекламу в лифтах, входных группах - тоже мимо, ни одного обращения, но тут скорее из-за того что эта реклама буквально на день.
ИТОГ
Сейчас мы существуем уже чуть больше года и в целом смотрим на ремонтный рынок не так, как раньше. За это время мы сделали несколько важных заметок для себя:
Оказывается, большинство проблем в ремонте - это не технические сложности, а банальная организация процессов. Когда все четко спланировано и каждый знает что делать - даже самый сложный ремонт идет как по маслу.
Мы поняли, почему многие компании "химичат" с ценами и сроками - просто потому что не умеют нормально считать и планировать. Когда все процессы выстроены правильно, можно работать честно и все равно оставаться в плюсе.
Самое сложное - это не найти клиентов или научиться делать ремонт. Самое сложное - это переломить привычку рынка работать "по-серому". И заказчики, и исполнители настолько привыкли к непрозрачным схемам, что честный подход вызывает удивление.
Мы до сих пор учимся. Каждый объект - это новый опыт и новые вызовы (особенно по части коммуникаций с клиентами). Но главное - мы видим, что наша модель работает и пока что, нам удается держать ценник немного ниже рыночного, за счёт того что до сих пор не имеем в найме маркетологов, IT, отдела продаж и менеджеров по продажам. Стараемся нанимать именно рабочих, все остальное можно отдать на аутсорс.
Уважаемые пикабушники, были рады составить для вас эту статью! С любовью, СК Комната
Если у вас ТНРМЖ, это не значит, что вам автоматически показана иммунотерапия. Одна из самых частых ошибок — воспринимать трипл как автоматическое показание к иммунопрепаратам.
Ключевой вопрос: насколько ваша опухоль способна взаимодействовать с иммунной системой? И один из главных маркеров здесь PD-L1
Что это такое? Опухоль может использовать PD-L1 как своеобразный «тормоз» для Т-клеток. Иммунная клетка видит опухоль, но сигнал PD-1/PD-L1 фактически говорит ей: «Не атакуй меня!» И ингибиторы контрольных точек послушно снимают этот тормоз.
При ТНРМЖ используются разные системы оценки. Например, для пембролизумаба при метастатическом ТНРМЖ используется CPS (Combined Positive Score) и анализ PD-L1 по 22C3. Порог, который имеет принципиальное значение для первой линии, — CPS ≥10.
И выбор терапии зависит от: • PD-L1 • CPS • предшествующего лечения • BRCA1/2 и других молекулярных характеристик • наличия метастазов в мозге • общего состояния пациентки • скорости прогрессирования • предыдущей иммунотерапии и химиотерапии
Сейчас уже недостаточно сказать, что у пациентки ТНРМЖ. Нужно понять, какой именно трипл перед нами.
PD-L1 при раннем и метастатическом ТНРМЖ При раннем ТНРМЖ высокого риска пембролизумаб в составе неоадъювантной химиотерапии с последующим продолжением после операции может применяться независимо от PD-L1. Именно так построено исследование KEYNOTE-522.
А вот при метастатическом ТНРМЖ PD-L1 становится одним из ключевых факторов выбора первой линии. Если CPS ≥10, то нужен пембролизумаб и химиотерапия. Эта схема имеет доказанное преимущество перед монохимиотерапией.
То есть одна цифра в вашем гистологическом заключении может изменить стратегию лечения!
А что с атезолизумабом? Это тоже ингибитор PD-L1. И здесь важно знать историю, потому что в интернете до сих пор много устаревшей информации. Исследование IMpassion130 показало пользу комбинации атезолизумаба с nab-паклитакселом у пациенток с PD-L1-положительным метастатическим ТНРМЖ. Но последующее исследование IMpassion131 не подтвердило преимущество комбинации с обычным паклитакселом, и назначение атезолизумаба при ТНРМЖ было добровольно отозвано в 2021 году.
Поэтому сегодня нельзя рассуждать, что при положительном PD-L1 подойдёт любой иммунопрепарат. Имеют значение конкретный препарат, конкретный тест PD-L1, его порог и комбинация с химиотерапией.
И наоборот, неверно считать, что при отрицательном PD-L1 иммунотерапия никогда не поможет. При раннем ТНРМЖ решение о пембролизумабе не строится только на PD-L1. А вот при распространённом заболевании отрицательный PD-L1 как раз действительно меняет вероятность пользы от иммуннотерапии! Но дальше мы смотрим на BRCA1/2, предшествующее лечение, HER2-low, скорость развития рака и другие характеристики опухоли.
РD-L1 — не единственный признак иммуночувствительности опухоли. TILs, TMB, MSI/dMMR и другие биомаркеры изучаются, но большинство из них пока не заменяет стандартное PD-L1-тестирование для выбора терапии ТНРМЖ.
Поэтому алгоритм при ТНРМЖ выглядит так: определяем стадию, есть ли метастазы. Если да, определяем PD-L1, оцениваем BRCA1/2 и другие потенциально значимые характеристики. И только после этого назначаем системную терапию.
Сегодня ТНРМЖ — не финальный диагноз, а лишь отправная точка. И если вы спросите меня, нужна ли вам иммунотерапия, мой ответ будет таким: «Сначала давайте посмотрим, есть ли у вашей опухоли биологические основания ожидать от неё пользу».
Именно так работает персонализированная онкология, которая является областью моих профессиональных интересов.
Целуйко Андрей Игоревич Онколог-маммолог, врач-онколог, исследователь
При раннем трижды негативном раке молочной железы важен не только выбор лечения, но и его последовательность. У одной пациентки первым этапом может быть операция, у другой лечение начинают с лекарственной терапии. Почему так происходит? Сначала оценивают стадию и распространенность Врач учитывает размер опухоли, состояние лимфатических узлов, возможность операции, результаты обследований и общее состояние пациентки. При небольших опухолях лечение в некоторых ситуациях может начинаться с хирургического этапа. При более высоком риске и более распространенном раннем ТНРМЖ часто используют неоадъювантную терапию, то есть лекарственное лечение до операции. Зачем лечить до операции? Одна из важных задач такого подхода - увидеть, насколько опухоль чувствительна к проводимой терапии. После операции удаленные ткани исследует патоморфолог. Если инвазивная опухоль не обнаруживается ни в молочной железе, ни в исследованных лимфатических узлах, говорят о полном патоморфологическом ответе. Если опухолевые клетки сохраняются, эта информация тоже важна: она помогает врачу определить дальнейшую тактику после операции. Какое место занимает иммунотерапия? При раннем ТНРМЖ высокого риска в определенных клинических ситуациях лечение до операции может включать химиотерапию в сочетании с иммунотерапией. После операции системная терапия может продолжаться в соответствии с выбранной схемой и результатами лечения. Почему последовательность у пациенток может отличаться? ТНРМЖ - это не одна одинаковая клиническая ситуация. Значение имеют стадия, размер опухоли, поражение лимфатических узлов, проведенное ранее лечение, ответ опухоли и некоторые наследственные генетические изменения. Поэтому последовательность терапии определяется не одним показателем, а всей клинической картиной. Что обсудить с лечащим врачом • Почему в моей ситуации лечение рекомендуют начать именно с этого этапа? • Есть ли показания к лекарственной терапии до операции? • Как будет оцениваться ответ опухоли на лечение? • Может ли результат операции изменить дальнейшую терапию? • Нужно ли мне обсуждать генетическое тестирование? Важно: этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Решение о последовательности лечения принимается индивидуально совместно с лечащим врачом и медицинской командой. Мика Хелп Дополнительную информацию о современных возможностях лечения и клинических исследованиях можно получить на платформе Мика Хелп. Заполнение анкеты не гарантирует подбор лечения или включение в клиническое исследование. Решение принимается индивидуально медицинской командой.
Если у вас ТНРМЖ, это не значит, что вам автоматически показана иммунотерапия. Одна из самых частых ошибок — воспринимать трипл как автоматическое показание к иммунопрепаратам.
Ключевой вопрос: насколько ваша опухоль способна взаимодействовать с иммунной системой? И один из главных маркеров здесь PD-L1
Что это такое? Опухоль может использовать PD-L1 как своеобразный «тормоз» для Т-клеток. Иммунная клетка видит опухоль, но сигнал PD-1/PD-L1 фактически говорит ей: «Не атакуй меня!» И ингибиторы контрольных точек послушно снимают этот тормоз.
При ТНРМЖ используются разные системы оценки. Например, для пембролизумаба при метастатическом ТНРМЖ используется CPS (Combined Positive Score) и анализ PD-L1 по 22C3. Порог, который имеет принципиальное значение для первой линии, — CPS ≥10.
И выбор терапии зависит от: • PD-L1 • CPS • предшествующего лечения • BRCA1/2 и других молекулярных характеристик • наличия метастазов в мозге • общего состояния пациентки • скорости прогрессирования • предыдущей иммунотерапии и химиотерапии
Сейчас уже недостаточно сказать, что у пациентки ТНРМЖ. Нужно понять, какой именно трипл перед нами.
PD-L1 при раннем и метастатическом ТНРМЖ При раннем ТНРМЖ высокого риска пембролизумаб в составе неоадъювантной химиотерапии с последующим продолжением после операции может применяться независимо от PD-L1. Именно так построено исследование KEYNOTE-522.
А вот при метастатическом ТНРМЖ PD-L1 становится одним из ключевых факторов выбора первой линии
Если CPS ≥10, то нужен пембролизумаб и химиотерапия. Эта схема имеет доказанное преимущество перед монохимиотерапией.
То есть одна цифра в вашем гистологическом заключении может изменить стратегию лечения!
А что с атезолизумабом? Это тоже ингибитор PD-L1. И здесь важно знать историю, потому что в интернете до сих пор много устаревшей информации. Исследование IMpassion130 показало пользу комбинации атезолизумаба с nab-паклитакселом у пациенток с PD-L1-положительным метастатическим ТНРМЖ. Но последующее исследование IMpassion131 не подтвердило преимущество комбинации с обычным паклитакселом, и назначение атезолизумаба при ТНРМЖ было добровольно отозвано в 2021 году.
Поэтому сегодня нельзя рассуждать, что при положительном PD-L1 подойдёт любой иммунопрепарат. Имеют значение конкретный препарат, конкретный тест PD-L1, его порог и комбинация с химиотерапией.
И наоборот, неверно считать, что при отрицательном PD-L1 иммунотерапия никогда не поможет. При раннем ТНРМЖ решение о пембролизумабе не строится только на PD-L1. А вот при распространённом заболевании отрицательный PD-L1 как раз действительно меняет вероятность пользы от иммуннотерапии! Но дальше мы смотрим на BRCA1/2, предшествующее лечение, HER2-low, скорость развития рака и другие характеристики опухоли.
РD-L1 — не единственный признак иммуночувствительности опухоли. TILs, TMB, MSI/dMMR и другие биомаркеры изучаются, но большинство из них пока не заменяет стандартное PD-L1-тестирование для выбора терапии ТНРМЖ.
Поэтому алгоритм при ТНРМЖ выглядит так: определяем стадию, есть ли метастазы. Если да, определяем PD-L1, оцениваем BRCA1/2 и другие потенциально значимые характеристики. И только после этого назначаем системную терапию.
Сегодня ТНРМЖ — не финальный диагноз, а лишь отправная точка. И если вы спросите меня, нужна ли вам иммунотерапия, мой ответ будет таким: «Сначала давайте посмотрим, есть ли у вашей опухоли биологические основания ожидать от неё пользу».
Именно так работает персонализированная онкология, которая является областью моих профессиональных интересов.
Меня зовут Катя, 39 лет, Долгопрудный, Московская область. 31 декабря 2020 года поставили диагноз рак молочной железы. В январе 2021 года выяснилось — трижды негативный тип. В конце января 21 года начала химиотерапию по схеме Жуковой, платакс, 6 курсов платина+паклитаксел. капельница Стадия была Т2N0M0, мутация BRCA1. 23.07.21 года — операция, двойная подкожная мастэктомия с одновременной реконструкцией имплантами в Герцена. Патоморфоз RCB II, дальше были лучи 21 шт. и 6 мес. Капецитабина. Т.к. мутант — проф. тубовариэктомия в 37 лет. Не постарела, не растолстела после климакса!
Спустя 10 лет декрета и сидения дома вышла на работу, ничего не успеваю, как все! Пошла заниматься спортом с тренером, увлеклась похудением (пока не особо успешно, мои родные кг при мне, просто развлекаюсь готовкой ПП-блюд). Живем и кайфуем, девочки!
Катя является неотъемлемой частью нашей команды "Ореол Жизни" Админ нашего чата и канала,которая всегда готова поддержать и дать правильные советы
С любовью, Ваши триплята)
Если Вы копируете и распространяете наш пост на своих ресурсах, пожалуйста, сохраняйте ссылку на источник Если Вы нашли ошибку в нашем тексте, пожалуйста, сообщите нам об этом
Услышав «у вас обнаружена мутация TP53», Вы сразу начали искать статистику выживаемости. Неужели прогноз сразу ухудшился?
Ответ нет. И хотя TP53 — самая частая мутация при ТНРМЖ и встречается примерно у 80% пациенток, ее наличие само по себе не позволяет предсказывать судьбы. Персонализированная онкология, которой я занимаюсь, давно ушла от оценки одной единственной мутации.
Меня как химиотерапевта интересует совсем другой вопрос: какие еще изменения есть в опухоли и как они взаимодействуют между собой?
Например, если наряду с трижды негативным фенотипом выявляется врождённая мутация BRCA1/BRCA2, это открывает возможности для PARP-ингибиторов и говорит о повышенной чувствительности опухоли к препаратам платины.
Сегодня онколог анализирует не только TP53 и BRCA. Все большее значение приобретают гены PIK3CA, PTEN, RB1, PALB2, ATM, CHEK2. То есть важна не сама мутация, а их сочетание. Например, TP53 + BRCA1 или TP53 + PTEN и т.д. Именно комбинация нередко определяет агрессивность опухоли и потенциальную чувствительность к определенным видам лечения.
На практике расширенное молекулярное профилирование может выявить более редкие изменения, которые потенциально открывают доступ к таргетной терапии или клиническим исследованиям.
Даже если сегодня мутация не меняет лечение, она может стать важной при выборе терапии в будущем. Так что нет «хорошей» или «плохой» мутации. Есть информация, которую мы можем использовать в Вашу пользу. Я внимательно изучаю не только выписку, но и патоморфологическое заключение, результаты иммуногистохимии, молекулярно-генетических исследований и историю лечения. Иногда именно одна деталь меняет всю стратегию терапии.
Что сейчас на острие науки в отношении трипла?
Через несколько лет TP53 может стать терапевтической мишенью
Пока одобренных препаратов, которые эффективно «исправляют» TP53 в рутинной практике, нет. Но это одно из самых активно развивающихся направлений мировой маммологии.
Разрабатываются препараты, способные восстановить функцию отдельных мутантных форм Р53 или воздействовать на связанные с ними сигнальные пути и использовать их как уязвимость опухоли. Поэтому знание статуса TP53 сегодня — это не только информация о биологии заболевания, но и потенциальный «билет» в клинические исследования будущих методов лечения.
Пока же самое большое влияние на прогноз при раннем ТНРМЖ оказывает не список мутаций, а ответ опухоли на неоадъювантную терапию. Именно поэтому современные онкологи оценивают не только генетику опухоли, но и ее реальное поведение в ответ на лечение. Персонализированная онкология, в которой я специализируюсь, оценивает не один показатель, а всю биологию опухоли в комплексе.
