Если вы лечитесь от трижды негативного рака молочной железы и получаете пембролизумаб вместе с химиотерапией, многие симптомы действительно связаны с химиотерапией.
Но иммунотерапия может вызывать воспаление разных органов. И тогда привычное «это, наверное, от химии» приводит к тому, что важный симптом замечают слишком поздно.

1. Температура 38 °C и выше
На фоне химиотерапии это всегда повод срочно связаться с врачом: при низких лейкоцитах инфекция развивается быстро. Не нужно сбивать температуру и ждать утра.
Что обычно проверяют: общий анализ крови, дальше по ситуации.

2. Сильная слабость, сонливость, головокружение
Можно подумать: «После химии это нормально». Но иногда причина в нарушении работы щитовидной железы или надпочечников.
Что обычно проверяют: ТТГ, свободный Т4, натрий, калий, утренний кортизол.
Если слабость резкая и сочетается с низким давлением, рвотой или спутанностью, это неотложная ситуация.

3. Сердцебиение, дрожь, потливость, тревожность
Не всегда это тревога. На фоне иммунотерапии может развиться тиреоидит: сначала функция щитовидной железы повышается, а затем снижается.
Первый шаг: ТТГ и свободный Т4.

4. Постоянная зябкость, сухость кожи, отёчность, сонливость
Это может быть гипотиреоз. При этой схеме лечения он встречается часто, примерно у каждой седьмой пациентки. Хорошая новость: он хорошо корректируется.
Первый шаг: ТТГ и свободный Т4.

5. Диарея
После антибиотиков или химиотерапии такое бывает. Но при иммунотерапии важно помнить об иммунном колите.
Свяжитесь с врачом в тот же день, если:
• стул стал на 4 и более раз в сутки чаще обычного;
• появилась ночная диарея;
• болит живот;
• есть кровь или слизь.
Не «пережидайте» несколько дней и не принимайте лоперамид, не сообщив врачу.

6. Новый кашель или одышка
«Наверное, простуда» или «это от анемии». Но у пациентки на иммунотерапии это может быть пневмонит, иммунное воспаление лёгких.
Особенно настораживает, если:
• нет обычных признаков ОРВИ;
• снизилась переносимость нагрузки;
• симптом постепенно усиливается.
Быстро нарастающая одышка требует срочной оценки.

7. Потемнела моча, пожелтели кожа или глаза
Это повод подумать о печени. Но важно знать: иммунный гепатит чаще всего находят по анализам, ещё до любых симптомов. Желтуха появляется поздно.
Поэтому не пропускайте анализы перед каждым курсом: АЛТ, АСТ, билирубин.

8. Сильная головная боль + необычная слабость
Здесь нельзя автоматически говорить: «Это стресс». Иммунотерапия иногда вызывает воспаление гипофиза, гипофизит.
Настораживающее сочетание: головная боль + сильная слабость + тошнота или головокружение + низкое давление + нарушения зрения.
Врач может назначить гормональные исследования и МРТ.

9. Резко изменился вес, появилась сильная жажда
Неожиданная прибавка или потеря веса вместе со слабостью, сердцебиением или отёками может говорить об эндокринных нарушениях.
Отдельно: сильная жажда, частое мочеиспускание и быстрая потеря веса могут быть признаками сахарного диабета, вызванного иммунотерапией. Это редкое, но опасное осложнение.
Первый шаг: глюкоза крови. Если к этим симптомам добавились тошнота, рвота или боль в животе, нужна срочная помощь.

10. Выраженная мышечная слабость
Если вдруг стало трудно подняться со стула, идти по лестнице, поднять руки или держать голову, не объясняйте это «накопившейся химией».
Иммунные осложнения иногда затрагивают мышцы и нервы. Срочно сообщите врачу, если появились двоение в глазах, опущение век, нарушение глотания или речи.
Что обычно проверяют: КФК, тропонин, ЭКГ. Воспаление мышц и воспаление сердца нередко идут вместе.

11. Боль в груди, перебои в сердце, обморок
Редкие, но потенциально опасные симптомы. На фоне иммунотерапии существует риск миокардита.
Не ждите следующего курса. Что обычно проверяют: ЭКГ, тропонин, ЭхоКГ.

12. Новая сыпь
Небольшая сыпь чаще оказывается лёгким кожным осложнением, но о ней тоже стоит сообщить.
Срочная оценка нужна, если сыпь:
• быстро распространяется;
• сопровождается пузырями;
• затрагивает рот, глаза или половые органы;
• сопровождается температурой;
• кожа болезненно отслаивается.

Насколько срочно?
Скорая сразу если:
• боль в груди, обморок;
• быстро нарастающая одышка;
• нарушение глотания или речи, двоение в глазах;
• сыпь с пузырями или поражением слизистых;
• резкая слабость с низким давлением и рвотой;
• спутанность сознания.

Связаться с лечащим врачом в тот же день:
• температура 38 °C и выше;
• диарея с признаками из пункта 5;
• новый кашель или одышка;
• желтизна кожи, тёмная моча;
• сильная головная боль с необычной слабостью;
• сильная жажда и частое мочеиспускание;
• выраженная мышечная слабость.
Об остальных новых симптомах расскажите на ближайшем визите.

Три вещи, которые важно знать
1. Иммунные осложнения могут появиться через недели и месяцы после окончания иммунотерапии. Следите за собой и после завершения лечения.
2. Любому врачу, включая скорую и приёмный покой, сразу говорите: «Я получаю иммунотерапию пембролизумабом». Это меняет тактику.
3. Анализы из этой памятки назначает и оценивает врач. Она нужна, чтобы вовремя задать вопрос, а не чтобы обследоваться самостоятельно.

Самое главное
Не нужно запоминать все 12 симптомов. Запомните один принцип:
На иммунотерапии новый симптом ≠ автоматически «побочный эффект химии».

И полезная привычка. После каждого курса записывайте:
1. Дату введения препаратов
2. Когда появился новый симптом
3. Насколько он выражен
4. Что изменилось по сравнению с прошлым курсом
5. Какие лекарства вы принимали
Так врачу намного проще понять, связан ли симптом с лечением и как быстро нужно действовать.

Этот пост не заменяет консультацию врача, но помогает вовремя за ней обратиться.

Елизавета Александровна Маслюкова — доктор медицинских наук, врач-онколог, радиотерапевт, клинический психолог

Онколог, химиотерапевт, врач персонализированной онкологии, эксперт Онкоцентра СМ-Клиника Магомед Асламбекович Сулиманов


Если у вас ТНРМЖ, это не значит, что вам автоматически показана иммунотерапия. Одна из самых частых ошибок — воспринимать трипл как автоматическое показание к иммунопрепаратам.

Ключевой вопрос: насколько ваша опухоль способна взаимодействовать с иммунной системой? И один из главных маркеров здесь PD-L1

Что это такое?
Опухоль может использовать PD-L1 как своеобразный «тормоз» для Т-клеток. Иммунная клетка видит опухоль, но сигнал PD-1/PD-L1 фактически говорит ей: «Не атакуй меня!» И ингибиторы контрольных точек послушно снимают этот тормоз.

При ТНРМЖ используются разные системы оценки. Например, для пембролизумаба при метастатическом ТНРМЖ используется CPS (Combined Positive Score) и анализ PD-L1 по 22C3. Порог, который имеет принципиальное значение для первой линии, — CPS ≥10.

И выбор терапии зависит от:
• PD-L1
• CPS
• предшествующего лечения
• BRCA1/2 и других молекулярных характеристик
• наличия метастазов в мозге
• общего состояния пациентки
• скорости прогрессирования
• предыдущей иммунотерапии и химиотерапии

Сейчас уже недостаточно сказать, что у пациентки ТНРМЖ. Нужно понять, какой именно трипл перед нами.

PD-L1 при раннем и метастатическом ТНРМЖ
При раннем ТНРМЖ высокого риска пембролизумаб в составе неоадъювантной химиотерапии с последующим продолжением после операции может применяться независимо от PD-L1. Именно так построено исследование KEYNOTE-522.

А вот при метастатическом ТНРМЖ PD-L1 становится одним из ключевых факторов выбора первой линии. Если CPS ≥10, то нужен пембролизумаб и химиотерапия. Эта схема имеет доказанное преимущество перед монохимиотерапией.

То есть одна цифра в вашем гистологическом заключении может изменить стратегию лечения!

А что с атезолизумабом?
Это тоже ингибитор PD-L1. И здесь важно знать историю, потому что в интернете до сих пор много устаревшей информации.
Исследование IMpassion130 показало пользу комбинации атезолизумаба с nab-паклитакселом у пациенток с PD-L1-положительным метастатическим ТНРМЖ. Но последующее исследование IMpassion131 не подтвердило преимущество комбинации с обычным паклитакселом, и назначение атезолизумаба при ТНРМЖ было добровольно отозвано в 2021 году.

Поэтому сегодня нельзя рассуждать, что при положительном PD-L1 подойдёт любой иммунопрепарат. Имеют значение конкретный препарат, конкретный тест PD-L1, его порог и комбинация с химиотерапией.

И наоборот, неверно считать, что при отрицательном PD-L1 иммунотерапия никогда не поможет. При раннем ТНРМЖ решение о пембролизумабе не строится только на PD-L1. А вот при распространённом заболевании отрицательный PD-L1 как раз действительно меняет вероятность пользы от иммуннотерапии! Но дальше мы смотрим на BRCA1/2, предшествующее лечение, HER2-low, скорость развития рака и другие характеристики опухоли.

РD-L1 — не единственный признак иммуночувствительности опухоли. TILs, TMB, MSI/dMMR и другие биомаркеры изучаются, но большинство из них пока не заменяет стандартное PD-L1-тестирование для выбора терапии ТНРМЖ.

Поэтому алгоритм при ТНРМЖ выглядит так: определяем стадию, есть ли метастазы. Если да, определяем PD-L1, оцениваем BRCA1/2 и другие потенциально значимые характеристики. И только после этого назначаем системную терапию.

Сегодня ТНРМЖ — не финальный диагноз, а лишь отправная точка. И если вы спросите меня, нужна ли вам иммунотерапия, мой ответ будет таким: «Сначала давайте посмотрим, есть ли у вашей опухоли биологические основания ожидать от неё пользу».

Именно так работает персонализированная онкология, которая является областью моих профессиональных интересов.

Целуйко Андрей Игоревич
Онколог-маммолог, врач-онколог, исследователь

При раннем трижды негативном раке молочной железы важен не только выбор лечения, но и его последовательность. У одной пациентки первым этапом может быть операция, у другой лечение начинают с лекарственной терапии.
Почему так происходит?
Сначала оценивают стадию и распространенность
Врач учитывает размер опухоли, состояние лимфатических узлов, возможность операции, результаты обследований и общее состояние пациентки.
При небольших опухолях лечение в некоторых ситуациях может начинаться с хирургического этапа. При более высоком риске и более распространенном раннем ТНРМЖ часто используют неоадъювантную терапию, то есть лекарственное лечение до операции.
Зачем лечить до операции?
Одна из важных задач такого подхода - увидеть, насколько опухоль чувствительна к проводимой терапии.
После операции удаленные ткани исследует патоморфолог. Если инвазивная опухоль не обнаруживается ни в молочной железе, ни в исследованных лимфатических узлах, говорят о полном патоморфологическом ответе.
Если опухолевые клетки сохраняются, эта информация тоже важна: она помогает врачу определить дальнейшую тактику после операции.
Какое место занимает иммунотерапия?
При раннем ТНРМЖ высокого риска в определенных клинических ситуациях лечение до операции может включать химиотерапию в сочетании с иммунотерапией. После операции системная терапия может продолжаться в соответствии с выбранной схемой и результатами лечения.
Почему последовательность у пациенток может отличаться?
ТНРМЖ - это не одна одинаковая клиническая ситуация. Значение имеют стадия, размер опухоли, поражение лимфатических узлов, проведенное ранее лечение, ответ опухоли и некоторые наследственные генетические изменения.
Поэтому последовательность терапии определяется не одним показателем, а всей клинической картиной.
Что обсудить с лечащим врачом
• Почему в моей ситуации лечение рекомендуют начать именно с этого этапа?
• Есть ли показания к лекарственной терапии до операции?
• Как будет оцениваться ответ опухоли на лечение?
• Может ли результат операции изменить дальнейшую терапию?
• Нужно ли мне обсуждать генетическое тестирование?
Важно: этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Решение о последовательности лечения принимается индивидуально совместно с лечащим врачом и медицинской командой.
Мика Хелп
Дополнительную информацию о современных возможностях лечения и клинических исследованиях можно получить на платформе Мика Хелп.
Заполнение анкеты не гарантирует подбор лечения или включение в клиническое исследование. Решение принимается индивидуально медицинской командой.

Онколог, химиотерапевт, врач персонализированной онкологии, эксперт Онкоцентра СМ-Клиника Магомед Асламбекович Сулиманов

Если у вас ТНРМЖ, это не значит, что вам автоматически показана иммунотерапия. Одна из самых частых ошибок — воспринимать трипл как автоматическое показание к иммунопрепаратам.

Ключевой вопрос: насколько ваша опухоль способна взаимодействовать с иммунной системой? И один из главных маркеров здесь PD-L1

Что это такое?
Опухоль может использовать PD-L1 как своеобразный «тормоз» для Т-клеток. Иммунная клетка видит опухоль, но сигнал PD-1/PD-L1 фактически говорит ей: «Не атакуй меня!» И ингибиторы контрольных точек послушно снимают этот тормоз.

При ТНРМЖ используются разные системы оценки. Например, для пембролизумаба при метастатическом ТНРМЖ используется CPS (Combined Positive Score) и анализ PD-L1 по 22C3. Порог, который имеет принципиальное значение для первой линии, — CPS ≥10.

И выбор терапии зависит от:
• PD-L1
• CPS
• предшествующего лечения
• BRCA1/2 и других молекулярных характеристик
• наличия метастазов в мозге
• общего состояния пациентки
• скорости прогрессирования
• предыдущей иммунотерапии и химиотерапии

Сейчас уже недостаточно сказать, что у пациентки ТНРМЖ. Нужно понять, какой именно трипл перед нами.

PD-L1 при раннем и метастатическом ТНРМЖ
При раннем ТНРМЖ высокого риска пембролизумаб в составе неоадъювантной химиотерапии с последующим продолжением после операции может применяться независимо от PD-L1. Именно так построено исследование KEYNOTE-522.

А вот при метастатическом ТНРМЖ PD-L1 становится одним из ключевых факторов выбора первой линии

Если CPS ≥10, то нужен пембролизумаб и химиотерапия. Эта схема имеет доказанное преимущество перед монохимиотерапией.

То есть одна цифра в вашем гистологическом заключении может изменить стратегию лечения!

А что с атезолизумабом?
Это тоже ингибитор PD-L1. И здесь важно знать историю, потому что в интернете до сих пор много устаревшей информации.
Исследование IMpassion130 показало пользу комбинации атезолизумаба с nab-паклитакселом у пациенток с PD-L1-положительным метастатическим ТНРМЖ. Но последующее исследование IMpassion131 не подтвердило преимущество комбинации с обычным паклитакселом, и назначение атезолизумаба при ТНРМЖ было добровольно отозвано в 2021 году.

Поэтому сегодня нельзя рассуждать, что при положительном PD-L1 подойдёт любой иммунопрепарат. Имеют значение конкретный препарат, конкретный тест PD-L1, его порог и комбинация с химиотерапией.

И наоборот, неверно считать, что при отрицательном PD-L1 иммунотерапия никогда не поможет. При раннем ТНРМЖ решение о пембролизумабе не строится только на PD-L1. А вот при распространённом заболевании отрицательный PD-L1 как раз действительно меняет вероятность пользы от иммуннотерапии! Но дальше мы смотрим на BRCA1/2, предшествующее лечение, HER2-low, скорость развития рака и другие характеристики опухоли.

РD-L1 — не единственный признак иммуночувствительности опухоли. TILs, TMB, MSI/dMMR и другие биомаркеры изучаются, но большинство из них пока не заменяет стандартное PD-L1-тестирование для выбора терапии ТНРМЖ.

Поэтому алгоритм при ТНРМЖ выглядит так: определяем стадию, есть ли метастазы. Если да, определяем PD-L1, оцениваем BRCA1/2 и другие потенциально значимые характеристики. И только после этого назначаем системную терапию.

Сегодня ТНРМЖ — не финальный диагноз, а лишь отправная точка. И если вы спросите меня, нужна ли вам иммунотерапия, мой ответ будет таким: «Сначала давайте посмотрим, есть ли у вашей опухоли биологические основания ожидать от неё пользу».

Именно так работает персонализированная онкология, которая является областью моих профессиональных интересов.

Меня зовут Катя, 39 лет, Долгопрудный, Московская область. 31 декабря 2020 года поставили диагноз рак молочной железы. В январе 2021 года выяснилось — трижды негативный тип. В конце января 21 года начала химиотерапию по схеме Жуковой, платакс, 6 курсов платина+паклитаксел. капельница Стадия была Т2N0M0, мутация BRCA1.
23.07.21 года — операция, двойная подкожная мастэктомия с одновременной реконструкцией имплантами в Герцена. Патоморфоз RCB II, дальше были лучи 21 шт. и 6 мес. Капецитабина. Т.к. мутант — проф. тубовариэктомия в 37 лет. Не постарела, не растолстела после климакса!

Спустя 10 лет декрета и сидения дома вышла на работу, ничего не успеваю, как все! Пошла заниматься спортом с тренером, увлеклась похудением (пока не особо успешно, мои родные кг при мне, просто развлекаюсь готовкой ПП-блюд).
Живем и кайфуем, девочки!

Катя является неотъемлемой частью нашей команды "Ореол Жизни"
Админ нашего чата и канала,которая всегда готова поддержать и дать правильные советы

С любовью, Ваши триплята)

Если Вы копируете и распространяете наш пост на своих ресурсах, пожалуйста, сохраняйте ссылку на источник
Если Вы нашли ошибку в нашем тексте, пожалуйста, сообщите нам об этом