Серия «Для общего развития по хирургии»

УЗИ и рентген.

Метастазы рака прямой кишки искали в 2026 году. Сделали УЗИ печени и рентген грудной клетки.

Вы почувствовали запах 80-х годов?

О да, просто кайф. Я тоже люблю 80-е. Непередаваемая атмосфера.

Но не когда это касается технологий, напрямую влияющих на здоровье и жизнь пациентов!

Откройте клинические рекомендации по раку прямой кишки, актуальные, не времен сотворения мира. Там сказано: требуется выполнение компьютерной томографии органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием. Если в онкодиспансере нет томографа (или сломался), пациента должны направить в другое учреждение.

А тут пациенту делают УЗИ и рентген. Типа норм, да. Это как заказать такси бизнес-класса, а к тебе подкатывает пролётка. С лошадкой такая повозка, кто не в курсе. И с извозчиком, в меру пьяным: "Барин, садись! Эх, прокачу!". А ведь это уездный город N, размером побольше Новомосковска какого-нибудь. И там есть несколько томографов, специально узнавал. И никто пациенту не предлагал КТ сделать где-нибудь еще.

Ну ладно, что это я. Может, действительно не было возможности намекнуть пациенту, что КТ аппарат поломался совершенно, а без КТ вам никак, поэтому вот направление в какой-нибудь Республиканский ОнкоДиспансер, или же к частникам загляните, если есть возможность. Может, я чего не знаю и в муниципальных больницах за такое языки отрезают, а за лишнее направление ребенка пытают по конго-бельгийскому варианту. Когда был молод и горяч, решил докопаться до мотивов нескольких таких специалистов - к сожалению, это были некомпетентность и безразличие. В одном особо вопиющем случае это касалось родного отца онколога!!!

Почему это важно? Да потому что разрешающая способность УЗИ/рентгена и КТ принципиально отличается. На УЗИ "всё чисто", на КТ обнаруживается куча мелких метастазов. К тому же КТ пересмотреть можно, а УЗИ - нет, полное доверие тому, кто делал.

Кадры решают всё

80-е - это не только активное внедрение УЗИ в практику врачей (да, пусть только в медленных и туповатых режимах, но всё же).

80-е - это время перелома в колоректальной хирургии, когда появились понятия "тотальная мезоректумэктомия" и "хирургия эмбриональных слоев", установлены границы лимфодиссекции, переосмыслены и оптимизированы сшивающие аппараты... До этого опухоли просто выдирали из человека, по-другому сказать нельзя (прием "лодочка" чего стоит, когда опухоль кишки просто вылущивали из малого таза рукой). Выжил - молодец, не выжил - это всё рак-дурак. Новые технологии дали снижение рецидивов и уменьшили число метастазов, а также спасли немало анусов.

Теперь о больном. Сядь, пикабушник.

Сейчас 2026 год. 80-е годы были не 20 лет назад, а 40 лет назад.

КТ аппараты в современной ипостаси появились в конце 80-х (спиральные). До этого были просто КТ. А в нулевых появились мультиспиральные КТ аппараты, уже современные. То есть это было 20-25 лет назад.

У меня вопрос больше риторический.

Какова вероятность, что они лечат хотя бы приблизительно по современным стандартам, а не выдирают опухоль вслепую, как было в середине XX века? Может, они и про современную химиотерапию не в курсе? И про лучевую терапию? А Интернет с его Минздравовскими клиническими рекомендациями им нафиг не нужон.

И не говорите только, что туда чудесным образом был сослан классный хирург-онколог с золотыми руками. Если бы я оказался в такой ситуации, я бы всеми правдами и неправдами объяснял пациентам, что нужно сделать и чего не хватает и где это раздобыть. А тут этим и не пахнет.

Я видел это МРТ. Там не очень просто. Там 3 стадия высокого риска с CRM+. Там, блин, несколько мест, где можно легко и непринужденно огрести скрытое повреждение опухоли и скорый рецидив. "Да фигня, выдернем, и норм будет". Тут я где-то видел уже пост от хирурга, который хвалился, как ловко убрал некую опухоль. Видимо, тут его коллеги работают.

Там надо делать химиолучевую терапию первым этапом, чтобы улучшить онкологический прогноз. Можно, а зачем? "Дата операции уже назначена".

Вот поэтому хирургам и запретили оперировать онкологических пациентов.

А они, хитрые гуси, устроились работать в онкологический диспансер.

Онкологических пациентов нужно лечить не хирургически, а онкологически. А это хирургия, химиотерапия, лучевая терапия и куча вспомогательных и дополнительных вариантов.

В общем, говоря по-зумерски...

Настолько красный, что даже КПРФ завидуют. Бежать оттуда надо как можно быстрее, написав на дверях такого учреждения "выживших нет".

Пусть 80-е будут в культуре, ностальгии, книгах, пластинках и фильмах...

А в лечении нужны всё же более современные технологии. Как на этапе диагностики, так и на этапе операций. И, кстати, они в муниципальной системе положены и по ОМС.

Как проверить, всё ли идет по плану:

1. Отыскать клинические рекомендации по своему заболеванию

2. Прочитать их

3. Сравнить с тем, что сделано.

Всегда ваш, Юрий Евгеньевич Киценко aka Попкин Доктор.

P.S. Конкретный город не укажу - это комбо - 3 пациента из разных небольших городов с разницей в 2 месяца и практически одинаковой ситуацией. Простите, накипело.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно), на почту 6869016@mail.ru или в Max (если не боитесь товарища майора).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть - для любителей Макса). Периодически всё же обновляю, когда есть что-то интересное :-)

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую. На комментарии отвечаю по возможности и личному желанию

Я знаю, вы обожаете познавательные посты, да чтоб ещё с попой связано было.

Поговорим сегодня про Natural Orifice Specimen Extraction Surgery - хирургия с извлечением препарата через естественные отверстия.

Не стоит путать с NOTES - Natural orifice transluminal endoscopic surgery - когда и оперируют заодно через естественные отверстия.

В чем суть метода (для ЛЛ)?

Классическая лапароскопия - это "проколы", то есть мини-разрезы до 2 см (как правило, 5-10 мм). Но потом отрезанное надо достать. И если аппендикс или желчный пузырь можно извлечь через имеющийся прокол (чуть-чуть расширив его, условно, до 3 см), то кусок кишки уже не пройдет. Тогда делаем разрез (минилапаротомию) около 10 см, либо вертикально (как обычно), либо горизонтально (как при кесаревом сечении). Нет, нарезать внутри и достать мелкими кусочками нельзя - можно разнести заразу по всей брюшной полости.

В случае, если отрезанная часть относительно небольшая, можно провернуть фокус - извлечь препарат через анус или влагалище (лучше, конечно, запаковав в специальный пакет, но иногда и это не делают). Тогда этого длинного разреза не будет. После извлечения отверстие в кишке или влагалище (там надрезается задний свод) устраняется.

Слайды! Слайды!

Ну вот мне проще показать видео какое-нибудь, но там ведь кровь-кишки. Кому надо видосик, вот тут есть https://www.youtube.com/watch?v=ATQJgmvdXlg - это коллега из моего отделения показывает, как применял эту самую технологию. И это всего-то один вариант из множества: только лишь колоректальная классификация включает 10 вариантов.

Так, ладно. Призываю Paint...

Когда применяется?

Когда есть на это запрос или хирургу так захотелось. Это не самое простое дополнение к операции, поэтому всем подряд делать такое извлечение - прямой путь к росту числа осложнений, немотивированному удлинению рабочего дня всего оперблока и серьезным вопросам администрации.

Практическая польза

Меньше вероятность послеоперационных грыж и нагноений ран. Косметический эффект. Всё.

Вред

Во-первых, контаминация (загрязнение) брюшной полости. Может плохо всё кончиться - призрак перитонита всегда рядом.

Во-вторых, повреждение препарата. Опухоль можно порвать, и тогда раковые клетки разлетятся и прорастут где угодно. Соответственно, слишком поздно можно заметить, что "нельзя впихнуть невпихуемое".

В-третьих, анус и влагалище всё же страдают (а еще немного и кишка). Анус в теории раньше перестанет держать, а после извлечения из влагалища часто развивается диспареуния (боль при половом акте). Учитывая тот факт, что NOSE запрашивают чаще молодые красивые девушки, лишать их удовольствия не очень правильно.

Ограничения

Препарат может быть длинным, но по остальным измерениям не должен быть более 5-6 см (то есть опухоль не более 3-4 см). Больше попа без серьезной предварительной подготовки не растягивается. Влагалище позволяет, правда, немного больше, но тоже без фанатизма.

Где такое делают?

По факту везде, где есть более-менее рукастые лапароскопические хирурги, которые могут выделить лишний час на операцию. Просто кто-то рассказывает, что "только у нас и нигде больше в мире!".

А кто-то "хотите так? Ну ок, можно, сделаем. Хрен его знает, на кой ляд тебе этот NOSES сдался, но я в чужие дела не лезу".

В Сеченовском университете такое делаем, но конкретно в том отделении, где сейчас я - без фанатизма, по запросу, потому что не хочется своими руками устраивать человеку рецидив рака. Если вдруг не к нам попали, а очень хочется NOSES, то спросите у своего хирурга, может ли он так сделать. Если не знает, но хочет, то найти мануал несложно - например, https://link.springer.com/article/10.1007/s44178-023-00034-z

Короче, надо так делать или нет?

Если хирург не видит противопоказаний, а вы непременно хотите минимизировать разрезы, то да, так можно делать. Но последнее слово за хирургом - он за вас отвечает.

В свое время наделали этих носесов довольно много, доказали себе, что можем, придумали даже новый вариант (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31482393/), но немного успокоились и применяем точечно, когда понимаем, что вот эта методика подходит идеально.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле, верифицирован).

Если есть вопрос по проктологии (от геморроя и трещин до колоректального рака), то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно) или на почту 6869016@mail.ru (надеюсь, почту не будут блокировать).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (зеркало на, прости Господи, Максе).

Всегда ваш, Попкин Доктор Юрий Киценко aka sievert.

P.S. Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

Привет всем. Давно откладывал (больше года), но всё же надо рассказать про виртуальную колоноскопию.

Виртуальная колоноскопия - это малоинвазивный способ диагностики заболеваний толстой кишки, который выполняется с помощью компьютерной томографии. Современные томографы давно делают отличные срезы, которые мы крутим вдоль и поперек, создавая 3D-проекции для планирования операций и не только.

Как это работает?

Берем компьютерный томограф. Хороший, не из музея. Делаем исследование. Специальный софт делает реконструкцию вашей толстой кишки в 3D, и мы можем отправиться по ней в веселое путешествие!

Как это происходит на самом деле?

Для начала - надо пить слабительное и соблюдать диету. Да-да, как к колоноскопии. А ведь всё впечатление от колоноскопии меркнет от отвратного вкуса этих препаратов и последующей реактивной тяги. Но ладно, на что только не пойдешь, чтобы сохранить анус в неприкосновенности...

Потом пациент приходит на КТ. За пару часов до начала процедуры его заставляют пить контрастный препарат (он уже не настолько отвратительный, но этот маслянистый вкус ничем не перебить). Какой именно и надо ли вообще - зависит от целей и задач исследования, но по методике обычно надо (чтобы хорошо отличить кишки и её выступы от какашек).

Даже если всё хорошо, то пациенту вставляют в прямую кишку трубку подачи углекислого газа. Это нужно, чтобы кишка раздулась как следует и можно было на расправлении оценить все настоящие полипы. Но многие болевые ощущения при колоноскопии также связаны именно с углекислым газом. Надули и погнали сканировать.

Потом пациент идет выпускать газ, а лучевой диагност всё это описывает.

Ах, да! Это еще может быть весьма дорого, потому что по умолчанию на сам аппарат софт для виртуальной колоноскопии не ставят, чаще всего это идет отдельным пакетом за очень конкретное баблишко. Хотя не знаю черный рынок сервиса, может, там есть умельцы, которые это дело обходят за меньшие денежки.

Плюсы процедуры

1. Не требуется пускать в свой мир толстый длинный черный шланг по самую тонкую кишку.

2. Не требует седации (хотя где еще вы легально попробуете пропофол?)

3. Заодно и обзорное КТ сделали

4. Никто не порвет тебе кишки при спайках

5. Одинаково быстро для всех.

6. Инновационно, стильно, модно, молодежно...

Минусы процедуры

1. Это рентген, как ни крути. Здоровья не прибавляет. Да, в целом доза облучения не выше обычного КТ, а на суперсовременных аппаратах может быть и ниже...

2. Мелкие полипы не видны

3. Остаточные какашки часто интерпретируются как полипы. А подготовку всё равно делай...

4. Нельзя посмотреть слизистую

5. НЕЛЬЗЯ ВЗЯТЬ БИОПСИЮ СРАЗУ. И, по моему мнению, это перечеркивает практически все плюсы процедуры. Всё. Никак. Иди теперь на обычную колоноскопию. А без биопсии не узнаешь, что там, просто опухло или уже рак...

А часто ли надо брать биопсию? Может, это надуманная проблема?

При скрининговой колоноскопии полипы обнаруживаются у 20-25% людей от 50 лет (а по некоторым данным, и чаще!). То есть каждый четвертый-пятый (в среднем) скуф может быть полипоносцем. Знаете, что-то мне такая русская рулетка не нравится...

Очередной классный HiTech-киберпанк-метод, и снова всё Попкин Доктор испортил...

Ну ладно вам. Я всегда говорю - чем больше инструментов, тем лучше.

Виртуальная колоноскопия - просто супер метод для тех, кому не получилось сделать обычную колоноскопию, а классической ирригоскопии недостаточно. Это пациенты со спаечной болезнью, или с осложнением в виде хронического отсутствия нормального эндоскописта в регионе, ну или штучная работа нужна - сложная реконструкция кишечника, например. Вот тут без неё никуда.

Так что, делать или не делать?

Моё мнение: если вы еще девственник никогда не были на колоноскопии, идите на обычную (по возможности с седацией). И лишь при полнейшей невозможности её сделать идите на виртуальную колоноскопию, а не на ирригоскопию (как до сих пор советуют всем и каждому при сложностях с колоноскопией).

Резюме.

Виртуальная колоноскопия не является полноценной заменой обычной колоноскопии, но блестяще заменяет ирригоскопию (кроме штучных случаев в режиме скопии).

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле). Нет, я не делаю ни виртуальную колоноскопию (это к лучевым диагностам), ни обычную колоноскопию (это к эндоскопистам). Но и тех, и других хорошо знаю.

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть, когда разрешат, ссылка будет в профиле).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

А мы продолжаем курс "Проктология для любознательных", и внепланово выскакивает озвученная тема.

За последнее время (месяца 3) ко мне обратились с одним и тем же вопросом несколько пациенток, а это, как говорил один чукча, "тенденция, однако".

У всех была плохо корректируемая и по сути неизлечимая проблема - медленный транзитный запор. Причин много, и лечат их гастроэнтерологи, как правило, с переменным успехом. Всё это осложняется интоксикацией на фоне осложнений и хронической задержки стула, ухудшением настроения и жалобами на тупых врачей (ну нет у нас волшебной таблетки, чтобы сразу исцелила). Как результат - больные годами мучаются, не могут по-человечески ходить в туалет и поэтому изливают своё негодование на Пикабу всем и каждому.

Но стал бы я рассказывать про столь неприятную тему, если бы там не было чего-то, интересующего пикабушников?

Все эти пациентки обратились ко мне за вторым мнением. Все были из Средней Азии (телемедицина, однако). И всем им рекомендовали одно и то же оперативное лечение...

Дилатацию ануса!

Объяснение местных хирургов: все эти нейроны-коллагены-фибробластоподобные клетки от шайтана. На самом деле всё просто - жопЪ узкий, пуки и каки не выходят, жена злой и муж расстраивается. Поэтому надо жопЪ сделать широкий, всё будет как по маслу выходить. А как делать? Либо вставляем пальцы и растягиваем до нужного диаметра, либо, если наукообразие придать, растягиваем с помощью баллона с манометром до неких цифр (каких, неизвестно, инструкции не было). Остановиться, когда запоры прекратятся. Заодно и жена будет добрее, брат!

Почему это не работает

Потому что хронический медленно-транзитный запор может быть вызван множеством причин, и практически все из них связаны с проблемами в кишечнике, а не анусе (неврологические, эндокринные, психические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, проблема с питанием, побочка от медикаментов...). Список огромный. Но там нет проблемы под названием "узкий анус".

Однако такие взгляды существовали до начала XX века по всему миру. А в немного измененном виде перекочевали даже в Институт Рыжих, где про это рассказывалось. В 1960-х. Потом знания были рассеяны по СССР и до сих пор дают внезапную поросль. Это удалось узнать путем длительного расспроса коллег, преимущественно пенсионного возраста. "Наши передовые лекции наконец-то были услышаны" - шептали они, утирая скупую слезу умиления.

Как надо правильно

Для более-менее стандартных ситуаций есть клинические рекомендации. Понятно, что они не идеальны, но всё же пойдет. Там, по крайней мере, откровенного бреда не напишут и информационное информирование не предложат. Обратимся к ним.

Что помогает?

1. Грамотный гастроэнтеролог, который готов поговорить по душам. Это в дефиците, особенно в поликлиниках с их считанными минутами.

2. Диета и псиллиум.

3. Слабительные типа Форлакса.

4. Лактулоза, периодически бисакодил (коротким курсом, иначе будет хуже), прукалоприд, пробиотики...

В общем, большинству этого хватает. Но есть и меньшинство... еее, их-то режем!

С хирургией есть проблема. Огромная проблема. Результат операций при этом заболевании нестабильный.

Когда кишки научились отрезать так, чтобы пациент от этого не умирал в принципе, естественно, попробовали так делать и на запорщиках. Особенно когда поняли, что проблема может быть и в кишке. А в какой части кишки, разбираться долго, поэтому для надежности делали колэктомию (удаление всей ободочной кишки), а тонкую кишку пришивали к прямой. Логика простая - путь кала надо сократить, быстрее выйдет.

И вроде бы дело пошло на лад, казалось бы, победа. Раз в год в каждом крупном хирургическом регионе появляется хирург, который начинает делать эти вмешательства, начитавшись победных статей в Pubmed. Через полгода первые результаты оказываются многообещающими, и он едет по конференциям, рассказывая про прекрасные результаты и какие все чудаки, что так не делали. Через два года выясняется, что операция не всем помогает, а характер у таких пациентов, мягко говоря, не сахар. Но сарафанное радио уже сработало, и толпы страждущих ловят его везде и всюду. Некоторые через лет 5 находят в себе силы и на тех же конференциях признают, что методику нельзя применять налево и направо, а точнее, почти никому. А в это же время у него под кабинетом уже появилась точка респауна новых пациенток с ректоцеле...

И даже выведение стомы может не помочь! Была как-то пациентка с жесточайшим запором. После серии операций ей вывели илеостому, рассудив, что там-то запоров не будет... И в итоге выяснилось, что и там тоже проблемы, и в относительно скором времени она вообще умерла. Прямо знак свыше.

Если же проблема именно что с анусом и дефекацией (и это доказано объективными обследованиями), то тут неплохо бы растянуть его провести БОС-терапию (биологическая обратная связь).

В случае, если причиной проблемы оказалось именно ректоцеле (грыжеподобное выпячивание стенки прямой кишки в сторону соседних органов), то можно начать с его хирургической коррекции. Но тут есть опасность ошибки. Эти операции не безобидные, имеют как ранние, так и отсроченные осложнения. А самое главное - тоже отнюдь не всегда помогают. Так-то существуют хирурги, которые готовы за энную сумму поправить ректоцеле любому желающему. Будет ли потом пациент хорошо какать, неизвестно.

В общем, лучше хорошего консервативного лечения ещё ничего не придумали.

Так что, дорогие наши филиппинки дамы из среднеазиатских стран (и не только), знайте - если вам предлагают растяжкой ануса вылечить хронический запор, то явно что-то недоговаривают об истинных целях...

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (воины Свежего, расслабьте булки и повернитесь ко мне задом - аккредитация/диплом есть, в оргиях медблохеров не участвую). Нет, операции по поводу запоров и ректоцеле не делаю. Даже за деньги.

Если есть вопрос по проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.