Плюс классная тема "Культура без обвинений": Ошибка сотрудника рассматривается как сбой в системе (процессе), а не как личная вина. Ищут причину, а не виноватого, что позволяет сотрудникам честно сообщать о проблемах, не боясь наказания.

Пока другие корпоративные и государственные системы строят "потёмкинские деревни", чтобы не получить по шапке и замалчивают проблемы, которые не решаются годами, тут пытаются вытягивать их наружу.

Там (в Японии) очень сильное чинопочитание и субординация, поэтому каждый ищущий первопричины проблемы опасается выйти или на самих себя, или на вышестоящих.

Поэтому «оно само»©, где: «мы пришли, оно всё так и было!!!!1».

«Сор из избы не выносят» (публично-официально), но кулуарно всё всё знают и перешёптываются (и будут тыкать виновному годами).

Хоть чего переживать, у нас и сейчас с распространением заразы «дефективного менеджмента»©®™ такое повсеместно, например см. Принцип Питера и Законы Мерфи в России, + исходники. Там за эту креативную рекламку кого-то публично «высекли»? Нет, «своих не сдаём», т.к. взаимный вооруженный нейтралитет через компроматы друг на друга.

https://ru.wikipedia.org/wiki/Пять_почему

Последний ответ указывает на процесс. Это один из важных аспектов метода «пяти почему»: реальная первопричина должна указывать на процесс, который не работает достаточно хорошо или отсутствует[2]. Неопытные люди могут заметить, что ответы часто указывают на классические причины: недостаток времени, недостаток финансирования, недостаток рабочей силы. Это может быть и верно, но такие причины находятся вне личного контроля. В таких случаях лучше использовать вопрос «почему не получился процесс?» вместо простого «почему?».

Правда восхитительно?

Кирпич сам упал! Сам подполз к краю крыши и выбрав удачный момент уронился на голову мимо проходящему! Ну а «Рафик-сан ни в чём не виноват»©, процесс такой, поэтому он этот кирпич туда и бросил (точнее аккуратно положил)! Потому что если «копать глубже», окажется что и нормы выработки такие что работают по 14ч. в одного, а не звеном, и сам каменщик такой же деревянный (и разряд у него бумажный), и касок на стройке не хватает (они в отличии от раб.силы за забором не валяются и подотчётны).

Одним из фундаментальных недостатков так же является

неспособность исследователя выйти за пределы своих знаний, человек просто не может найти причины, о которых не знает;

Т.е. это как если бы средневековые крестьяне пили радиоактивную воду и мёрли толпами не понимая из-за чего.

Ну или как сейчас не то нажал, вся система легла, а ты в не «погроммист».

Ну или из школьного, потребовать от двоечника чтоб он написал/переписал сочинение/экзамен хотя бы на 3+ ... Как он это может сделать, если не видит и не понимает где и в чём он ошибается (ну предположим что он не мазохист который «напишу на 2 чтоб меня 🔞»)?

(О вырождении одной производственной профессии «ТБ» - как раз обсуждал как-то эту проблему)

А если по сути, то «у каждого ЧП, есть Ф.И.О.», т.к. на производстве бесхозных проблем нет. Всё техпроцессы и производственные циклы поделены на «зоны ответственности» и «фронты работ» которые прописаны в штатно-организационной структуре (рабочий, начальник участка, или мастер смены/бригады, выше цеховое и заводское руководство).

Так что иногда от ...удаков надо просто избавляться.

Найти и уволить, но почему-то у нас милосердие не в ту сторону работает (ворон ворону глаз не выклюет?)

В пример, см. К вопросу о увольнениях где комментаторы ... "добренькие» (за чужой счёт).

Используя метод «пяти почему», необходимо помнить одну простую вещь: «люди не ломаются, ломаются процессы».

(цитата из статьи с Википедии)

Как раз ломаются именно что люди!

Проектировщик спроектировал процесс на 3+ (минимальный уровень работоспособности/отказоустойчивости), технолог так же внедрил, с минимальным запасом по точности, безопасности, а когда вместо профи ушедшего на пенсию пришёл «новенький» ... «ДО ТЕБЯ ВСЁ РАБОТАЛО!!!» (и повезёт если просто сломалось и аварийная остановка, а не намотало и размотало клочками по закоулочкам).

Процесс - как явление просто не имеет «свободы воли» и не может выбирать в каком состоянии быть. Вода всегда будет течь куда ниже, тёплый воздух подниматься вверх, у металлоконструкции есть запас прочности после которой она ломается под нагрузкой и пр., а чтоб всё это не ломалось, текло куда надо и проектируют как надо.

Ну а в целом, мне сколачивали что существуют три причины поломки/отказа:

А) ошибки проектирования (не правильно посчитали нагрузку, или запасы прочности/отказоустойчивости, точности)

Б) ошибки/дефекты изготовления (взяли не тот материал, с иными характеристиками, изготовили с большими зазорами/люфтами, или наоборот меньшими, тупо не затянули крепёж, непроварили шов)

В) ошибки эксплуатации (каноничное забивание гвоздей микроскопом)

......

Так что всё что предлагают эти пропагандисты: «те кто снизу не имеют права искать виноватых, им их назначат сверху».

Всё, проблемная клетка (по Скиннеру) захлопнута.

Запрет на вольнодумство (конструктивную критику), того что спихнули сверху и если оно сломалось, или не уложились в срок ... значит плохо старались, и сейчас среди вас будет поиск «слабого звена».