Я посыла этой писанины не поняла. Суть где? Просто констатация фактов? А на хрена? У всего должна быть цель и выводы из написанного. Констатировать факты могут только те, кто хочет что-то продать. Хрен знает чего надзор может заявлять все, что угодно о том, чему там соответствует набадяженное говно. Но я лично на своем примере знаю, что это всего лишь пиздешь для лохов. Сама сижу с артритом на генной инженерии. До 24 года нам выдавали импортный Яквинус, аналог которому набадяжили аж 3 фармговнозаводика. Много лет никому ничего не надо было и вдруг во время Ковида врачи поняли, что Яквинус, точнее действующее вещество тофацитиниб единственное лекарство от Ковида, значит можно не хило заработать. В итоге в 24 нам вместо реально работающего Яквинуса стали выдавать какой-то полунаш аналог Тофара, в 25 закончился и он, стали выдавать Тофацитиниб заводика, который принадлежит какому-то мальчику индийцу. В начале этого года в аптеке сказали, что этого больше не будет. Все, второй месяц выдают наше.....только вот даже Тофара была такая себе, а последний вариант даже страшно пить. Как бы хуже не стало. А вся это импортозамена лекарств просто распил денег. Все эти заводики принадлежать....кому надо принадлежать и денежки, которые получены с госзакупок идут в карманы тех, у кого больше связей. А на людей насрать. При том, что среди всех заболеваний ревматоидные болячки лидирующие не только в России, а во всем Мире. Некоторое время назад зарубежные фармы даже закупали в Российских лабораториях кровь ревматоидных больных для своих исследований
Ревматоидный артрит (РА) - хроническое аутоиммунное заболевание, которое может приводить к постепенному разрушению суставов. Начальные признаки деструкции можно заметить в первые недели/месяцы от начала болезни. Лечение РА направлено на устранение боли и воспаления и, соответственно, предотвращение деформации. Существуют несколько индексов активности заболевания, благодаря которым можно оценить насколько успешно идет лечение. Но все они имеют определенные погрешности, из-за чего даже при отсутствии боли и нормальных маркерах воспаления деструкция сустава может продолжаться. Одной из методик, которая помогает нам “заглянуть внутрь” - является УЗИ. Доступный и информативный метод, позволяющий нажатием одной кнопки (ЭДК - энергетическое допплеровское картирование) дать представление о сохранении или отсутствии активного воспаления в суставе.
Исследование японских коллег показало, что определение повышенного кровотока внутри эрозий, даже при отсутствии боли, может свидетельствовать о будущем рентгенологическом прогрессировании либо об обострении заболевания. А выявление таких сигналов в начале лечения требует еще более пристального внимания, иногда и более интенсивной терапии.
Таким образом, использование ультразвука в комплексном обследовании пациентов с РА позволяет получить более обширное представление о течении воспалительного процесса, особенно это важно в вопросах коррекции дозировок или смены препарата.
Данная статья не открыла мне чего-то нового, мы и так активно используем УЗИ в динамическом наблюдении за пациентами, и его роль не сбавляет позиций у клиницистов.
Васкуляризированная эрозия на УЗИ - признак активного воспаления.
Новость 2.
Российский препарат Олокизумаб (“Артлегиа”) компании “Р-фарм” включили в международные рекомендации APLAR (Азиатско-Тихоокеанская лига ревматологов) по лечению ревматоидного артрита.
Олокизумаб - это моноклональное антитело, которое блокирует цитокин интерлейкин-6 (а не только рецептор, как у других препаратов этого класса). Хоть молекула и была выкуплена в свое время у бельгийцев, все права теперь у российской компании.
Препарат стал нам знаком со времен коронавирусной инфекции, неплохо себя зарекомендовал, а теперь получил международное признание.
Роснилимаб - новые возможности в терапии ревматоидного артрита.
Роснилимаб - моноклональное антитело к PD-1 (компания AnaptysBio).
PD-1 - белок-рецептор на поверхности мембраны Т-лимфоцита, нужен для “торможения” иммунных клеток. Когда Т-клетка распознала патоген и находится “на кураже”, нужен “стоп-сигнал”, чтобы сберечь нормальные клетки. Таким стоп-сигналом является PD-1, когда враг побежден, PD-1 связается со своими белками-компаньонами (лигандами) PD-L1 и PD-L2 - Т-клетка успокаивается и больше никого не бьет. При аутоиммунных заболеваниях, по каким-то причинам, PD-1 на поверхности клеток много, но они всегда активированные и не тормозят Т-лимфоциты, из-за этого они разрушают ткани (в зависимости от специализации). Современные методы лечения предлагают разными путями воздействовать на все Т-клетки.
Уникальность роснилимаба - находить только те Т-клетки, где на мембране слишком много рецепторов PD-1, связываться с ними и тормозить активность и/или уничтожать, но под “горячую руку” попадают только патологические Т-клетки, “хорошие” практически не затрагиваются, тем самым, осуществляется избирательное действие на иммунную систему.
(Отступление от темы, опухолевые клетки могут обманывать рецепторы PD-1 (путем продукции на своей мембране PD-L1) из-за чего Т-клетки всегда заторможены и не уничтожают быстрорастущие раковые клетки. Для того, чтобы вновь “перезагрузить” иммунную систему, онкологи используют группу препаратов - ингибиторы контрольных точек (убирают блок с рецепторов), но, вот незадача, иногда иммунная система запускается избыточно, создавая картину аутоиммунного процесса (артрита, миозита, васкулита и др.), где уже приходится вмешиваться ревматологам).
Препарата еще нет на рынке, он проходит исследование (RENOIR, фаза IIb), но показывает неплохие результаты у пациентов с РА - 69% пациентов, получавших роснилимаб, достигли низкой активности по индексу CDAI к 14-й неделе. Препарат хорошо переносится, на данный момент нет ни одного случая смерти или ЗНО в ходе исследования.
Безопасность и эффективность вакцинации против опоясывающего лишая у людей ослабленным иммунитетом.
Исследовалась вакцина против Herpes zoster - RZV (Shingrix, GlaxoSmithKline), у пациентов с идиопатической воспалительной миопатией (70 пациентов). Это грозная группа заболеваний, где требуются агрессивные методы лечения, в виде высоких и длительных доз гормональных препаратов и иммунодепрессантов.
В результате введения вакцины сероконверсия (выработка антител) произошла у 83,3%, но у половины наблюдались побочные эффекты, но были «в основном легкими» (цитата). Это в сумме подтверждает целесообразность использования RZV в группе пациентов с ослабленным иммунитетом.
CAR T-клеточная терапия в НИИКЭЛ г. Новосибирск. (Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии - филиал Института цитологии и генетики СО РАН).
CAR-T терапия - способ перепрограммирования иммунных клеток за пределами его тела с целью последующего уничтожения собственных патологических. Исследования показывают, что с помощью такого перепрограммирования, возможно добиться длительной безлекарственной ремиссии у пациентов с тяжелыми ревматологическими заболеваниями - СКВ, системным склерозом, антисинтетазным синдромом (подробнее про CAR-T писал тут.
В настоящее время в НИИКЭЛ ученые приступили к доклиническим испытаниям клеточных препаратов in vitro. Разработка и внедрение нового препарата будут проходить в режиме госпитального исключения (режим, который позволяет в исключительных случаях использовать незарегистрированные препараты, когда все остальные методы лечения себя исчерпали).
Реализация проекта рассчитана на 2025-2030 годы.
Будем ждать результата. Кто бы что ни говорил возможности терапии у ревматологических пациентов расширяются. Воплощение, конечно, страдает.
Продолжаем серию материалов о лекарственных препаратах в ревматологии. Уже разобрали метотрексат и фолиевую кислоту. Теперь очередь лефлуномида, еще одного препарата, активно использующегося ревматологами.
Формирующиеся ульнарные девиации.
Лефлуномид - основной (базисный) противоревматический препарат из группы иммунодепрессантов. Показанием для назначения являются ревматоидный артрит и псориатический артрит, но также есть исследования в лечении ревматической полимиалгии, артериита Такаясу, волчаночного нефрита, болезни Шегрена и гипертрихоза (шутка) (вне инструкции - off-label).
Как работает препарат? Попадая в кишечник и печень, лефлуномид распадается до своей активной формы - терифлуномида, основное действие которого состоит в блокировке фермента внутренней мембраны митохондрий* - дигидрооротатдегидрогеназы (DHODH). Этот фермент ответственен за синтез пиримидинов** - фундаментальных молекул в основе ДНК/РНК, использующихся в производстве клеток иммунной системы - Т-лимфоцитов. Блокада изготовления пиримидинов приостанавливает рост Т-клеток (при аутоиммунном воспалении пиримидинов требуется в несколько раз больше, чем необходимо для обычной жизнедеятельности). Таким образом, обеспечивается противовоспалительное действие препарата.
*митохондрии - "энергетические станции" наших клеток, которые образуют 90% всей энергии в организме через АТФ. **пиримидины - азотистые основания, лежат в составе ДНК, РНК, важная роль в хранении генетической информации, обмена веществ, иммунной регуляции.
Уникальные свойства лефлуномида:
Противовирусная активность (наиболее изучена - против цитомегаловируса, вируса простого герпеса-1, гриппа А, SARS-CoV-2), блокировка фермента DHODH подавляет репликацию вирусов. Исключение вирус гепатита В - может усилить размножение вируса.
Наступления эффекта. Как и у остальных базисных противовоспалительных препаратов заметный эффект проявляется не сразу, ожидаем примерно через 4-8 недель.
Нежелательные эффекты, что может возникнуть (не всегда, не у всех, но обращаем внимание):
- Жидкий стул,
- Повышение уровня ферментов печени (контроль каждые четыре недели в течение первых шести месяцев, далее каждые два месяца)
- Повышение АД
- Сыпь
- Тошнота
- Боль в животе
- Выпадение волос
Редкие нежелательные эффекты: описан случай колита после 5 лет применения
Препарат противопоказан при беременности. В случае планирования беременности требуется предварительная отмена: - за 2 года до планирования по инструкции - 5 периодов полувыведения по рекомендациям EULAR от 2024г. (период полувыведения лефлуномида примерно 2 недели, соответственно, отмена минимум за 2,5-3 месяца).
Также описана процедура ускоренного вымывания - холестирамином (нет в РФ) или активированным углем в больших дозах (полведра) Обязательным является определение активного метаболита терифлуномида в крови (если доступен), как минимум, дважды, с интервалом 14 дней.
уровень 0,02 мг/л (0,02 мкг/мл) и ниже является безопасным.
Планирование беременности у мужчин. Существуют разные данные относительно отмены лефлуномида. Часть экспертов сходится на рекомендации отменять препарат за 2,5–3 месяца до планирования (период обновления мужских половых клеток). Другая часть специалистов, считает, что отмена не требуется, период полувыведения терифлуномида из плазмы у мужчин не коррелирует с риском для сперматозоидов (последние рекомендации EULAR от 2024 года по ведению беременности).
Таким образом, лефлуномид оказался потенциальной альтернативой/дополнением к метотрексату, в случае его непереносимости/недостаточной эффективности с хорошим профилем безопасности.
Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться у специалиста.
3 года назад обратился пациент с жалобами на появление высыпаний на руках и туловище, повышение температуры тела, непостоянные суставные боли. Появилось всё внезапно за пару месяцев до приема, отмечал усиление высыпаний после контакта с солнечными лучами. Пациент уже обращался к дерматологу, тот, назначив несработавшую мазь, отправил к ревматологу.
При анализе документации, выясняется, что уже в течение нескольких лет в крови повышение белков острой фазы воспаления: СОЭ, СРБ, а также эозинофилия и анемия. Пациента беспокоил этот вопрос, предварительно он был консультирован гематологом, аллергологом, инфекционистом, проходил курсы противопаразитарной терапии, но всё безрезультатно.
При осмотре: пальпируемые красные округлые высыпания на коже конечностей, туловища, шеи.
По другим органам и системам без отклонений; суставы без припухлости и ограничения движений.
Проводим дообследование: со стороны легких, сердца, почек, ЖКТ - без отклонений.
Данные лабораторных исследований: повышение АНФ в 8 раз
(антинуклеарные антитела - неспецифический показатель, позволяет оценить наличие антител к ядрам клеток, встречается при широком спектре заболеваний, иногда присутствуют в норме);
при этом более специфические антитела на конкретные ревматологические заболевания - без изменений; также выявляется небольшое снижение цинка и железа.
Картина не проясняется, пациент всё еще без лечения, делаем биопсию кожи. Результат не обнадеживает, “картина хронического воспаления, не противоречит волчаночному эритроматозу”.
Принимаю решение начать лечение в рамках диагноза “Неполная СКВ”, параллельно консультируясь с дерматологом по вопросу подбора наружной терапии. Терапию подбираем, но у дерматолога не складывается картина в пользу СКВ.
Тем не менее, кожа очищается, белки острой фазы снижаются, но не приходят в норму - сохраняются повышение СОЭ, СРБ, сохраняется эозинофилия, легкая анемия и снижение цинка. Что-то не то. Повторные круги консультаций гематолога и аллерголога не приносят результата, всё “перекладывают” на ревматологию.
Пытаемся расширить диагностический поиск - делаем ПЭТ КТ (исследование, которое позволяет понять, какие клетки потребляют больше энергии, они начинают “светиться”). И в этот раз попали. Результат показывает воспаление лимфатических узлов. Проводится биопсия лимфатического узла - лимфома Ходжкина.
ПЭТ-КТ (фото из интернета).
Пациент уже прошел полный курс лечения, чувствует себя хорошо, все показатели восстановились.
Лимфома Ходжкина - это злокачественное заболевание лимфоидной ткани.
Проявляется увеличением лимфатических узлов - шейных, подмышечных, паховых, внутригрудных по отдельности или всех вместе.
Проблема в том, что их не всегда можно обнаружить при пальпации или КТ.
Клинические симптомы могут быть неспецифическими:
- лихорадка,
- снижение веса,
- боли в костях/суставах;
- высыпания;
- кашель, отеки из-за сдавления полых структур увеличенными лимфоузлами.
Лабораторные отклонения: повышение СОЭ, СРБ, анемия, лейкоцитоз, эозинофилия.
Но окончательно диагноз ставится только после биопсии лимфатического узла.
Положительный момент - лимфома Ходжкина хорошо поддается лечению, позволяя в большинстве случаев достичь ремиссии.
«Ой, опять вы мне метотрексат назначаете, сто лет уже препарату, ничего нового не придумали, что ли?»
В марте 2026 года EULAR (Европейская антиревматическая лига) обновила свои рекомендации по лечению ревматоидного артрита.
Что нового они нам говорят?
Кратко для ленивых: практически ничего.
- С 2022 года (дата публикации предыдущих рекомендаций) новых препаратов для лечения РА зарегистрировано не было.
- Метотрексат по-прежнему эффективный и стабильно действующий препарат, который предпочтителен для начала лечения.
- Монотерапия метотрексатом в долгосрочной перспективе не уступает комбинации из трех препаратов (метотрексат+сульфасалазин+гидроксихлорохин). Европейские эксперты не рекомендуют использование тройной терапии.
- Первая линия терапии в виде метотрексата и глюкокортикостероидов коротким курсом не имеет себе равных среди других методов лечения.
- При непереносимости метотрексата можно рассмотреть лефлуномид или сульфасалазин.
- Остались рекомендации по приему глюкокортикостероидов в начале лечения либо при смене препарата, но как можно более коротким курсом (bridge-терапия).
- Цель лечения: ремиссия или низкая активность заболевания, мониторинг активности каждые 1-3 месяца. Если нет никакого прогресса в течение 3 месяцев либо цели терапии не достигнуты в течение 6 месяцев - коррекция лечения.
- Пациентом с высокой активностью, которые не ответили на 2 и более базисных препарата*, рекомендуется рассмотреть добавление тсБПВП (JAK-ингибиторов)*, либо ГИБП* (ингибиторы ИЛ-6, ФНО-альфа). Все биологические препараты демонстрируют схожую эффективность. Если нет эффекта - замена на препарат той же группы либо с другим механизмом действия.
- ГИБП* следует комбинировать с БПВП*, если это невозможно, то преимущество в монотерапии отдать ингибиторам ИЛ-6 или JAK-ингибиторам.
- После достижения ремиссии рекомендуется продолжить прием БПВП, но можно рассмотреть снижение дозы (не раньше чем через 6 месяцев устойчивой ремиссии). Полное прекращение лечения приводит к обострениям у подавляющего большинства пациентов.
- Обсуждалась роль УЗИ в постановке диагноза, решили, что картина воспаления неспецифична и следует ориентироваться на клинический отек суставов (спорный момент для меня, как человека, который каждый день проводит УЗИ воспаленных суставов).
- Ну и самое главное, лечение - это совместные доверительные решения врача и пациента.
Во второй поговорим про воспалительные заболевания.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ - хроническое иммуновоспалительное заболевание суставов и внутренних органов. Болезнь, как правило, характеризуется симметричным поражением суставов кистей и стоп, а также крупных суставов. И редко, но не с нулевой вероятностью, может произойти дебют с локтевого сустава.
Проявляется: болью, скованностью в суставе (больше в утренние часы), ограничением подвижности, может быть заметна припухлость, но не должно быть красноты.
Диагностика:
Лабораторные отклонения - повышение СОЭ, СРБ, ревматоидного фактора, АЦЦП - в подавляющем большинстве случаев.
Инструментальная:
- Рентгенография на ранней стадии не должна выявить отклонений. - УЗИ - поможет определить наличие жидкости в суставе, утолщение оболочки сустава и степень кровоснабжения, по сути, исчерпывающий метод для подтверждения артрита.
УЗИ локтевого сустава с артитом.
- МРТ - когда нужно дополнить УЗИ, оценить наличие отека костного мозга.
МРТ локтевого сустава при ревматоидном артрите
- Биопсия синовиальной оболочки - если совсем непонятно, что за артрит.
Лечение: подбор основной терапии (назначается не в интернете, а доктором на приеме, про принципы лечения писал ранее).
ГРУППА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СПОНДИЛОАРТРИТОВ (в том числе анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, реактивный артрит, ВЗК-ассоциированный спондилоартрит) - семейство хронических иммуноопосредованных заболеваний суставов/позвоночника/энтезов/глаз/кожи/кишечника по отдельности или сразу.
Для данной группы заболеваний изолированное воспаление локтевого сустава уже не является редкостью. Чаще поражаются энтезы - места крепления сухожилий к костям (примерно в 55% по скромным данным статьи).
Применительно к локтевому суставу обычно вовлекается общее сухожилие разгибателей, реже - общее сухожилие сгибателей и сухожилие треглавой мышцы. Примерно в 20% случаев возникает синовит - воспаление оболочки сустава с выпотом, утолщением синовии и усилением кровоснабжения.
Проявляется: болью и тугоподвижностью, усиление в момент нагрузки. Помимо локтевого сустава могут быть (должны оцениваться) боли в других суставах/энтезах, воспалительные боли в спине.
Диагностика: специфической лабораторной картины может не быть.
Инструментально: - Рентгенография на ранних этапах также может не дать полезной информации.
- УЗИ - метод, позволяющий оценить состояние сухожилия (волокнистость, отек, утолщение, кровоснабжение, наличие кальцинатов), место крепления к кости (эрозии), состояние оболочки сустава (выпот, утолщение, кровоснабжение) - все моменты которые нужны для диагностики.
Пример воспаления сухожилий-разгибателей на УЗИ
- МРТ - более обширная картина сустава, включая определение отека костного мозга.
МИКРОКРИСТАЛЛИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ - хронические аутовоспалительные заболевания, связанные с отложением в тканях избыточно накопленных веществ (кристаллы моноурата натрия (более известные, как мочевая кислота), пирофосфата кальция, гидроксиапатита кальция). Организм реагирует на такие запасы острым воспалительным процессом. Считается, что такая реакция предопределена генетическими причинами.
Проявления: острая боль в суставе с припухлостью и покраснением, нарастает в течение первых суток, может пройти самостоятельно, но не дольше чем за 2 недели. Характерны повторяющиеся атаки, при многолетнем процессе, отложения кристаллов (в частности моноурата натрия при подагре) видны визуально в виде мягких подкожных образований - тофусов.
Описан интересный клинический случай с огромным, но бессимптомным расширением локтевой сумки.
Скопление кристаллов мочевой кислоты в локтевом суставе
Диагностика: “Золотой стандарт” - взять жидкость из сустава и посмотреть под микроскопом (клинические рекомендации по подагре от 2025г. предлагают это делать даже из сустава вне приступа, что звучит несколько негуманно). Метод хороший, но не всегда выполнимый).
Лабораторная диагностика: подагра в момент приступа - повышение СОЭ, СРБ; мочевая кислота повышена, но может быть в норме, вне приступа - СОЭ, СРБ в норме; мочевая кислота повышена.
пирофосфатная артропатия - в момент приступа - повышение СОЭ, СРБ; специфических лабораторных маркеров нет.
Инструментальная диагностика: Рентгенография - в начальной стадии при подагре почти не дает информации; при длительном течении, когда кристаллы накапливаются внутри кости, их видно как четкие округлые образования - “пробойник ”.
Симптом "пробойника" на рентгенографии
При пирофосфатной артропатии иногда можно увидеть кальцификацию суставного хряща.
Пример пирофосфатной артропатии
УЗИ - отличный метод для безопасной диагностики, признаком подагры является “двойной контур” - отложение кристаллов мочевой кислоты на суставном хряще, “снежная буря” - скопление кристаллов в суставной полости. Если это видно при исследовании, диагноз почти "в кармане", но, к сожалению, такая картина визуализируется не всегда.
"Двойной контур" при подагре
При пирофосфатной артропатии - кристаллы, как правило, внутри хряща. При гидроксиаппатитной артропатии - внутри мягких тканей вокруг сустава, как правило, сухожилия.
МРТ - обычно малоинформативно
Лечение: снятие приступа и устранение накопленных запасов кристаллов (применимо только для подагры).
СЕПТИЧЕСКИЙ (ИНФЕКЦИОННЫЙ) АРТРИТ - острое инфекционное заболевание сустава, возникающее в результате попадания в него патогенных микроорганизмов - через кровь (наиболее часто), лимфу или напрямую через раневую поверхность. Без своевременного лечения приводит к быстрому разрушение сустава и потери его функции.
Причиной в большинстве случаев является золотистый стафилококк (40-80%), в сустав он чаще попадает через кровь (70%). Другими возможными возбудителями могут быть стрептококки, бруцеллы, грибки, а также микобактерия туберкулеза.
С микобактерией туберкулеза есть особенности, внелегочный туберкулез встречается редко, изолированный внелегочный туберкулез с поражением одного сустава еще реже, поэтому настороженность низкая, но на задворках сознания все равно должна присутствовать. Протекает атипично с хронической болью, когда не складывается впечатление об остром процессе; без эффекта от стандартной антибактериальной терапии. К моменту постановки диагноза уже может быть разрушение сустава. Лечение заключается в подборе противотуберкулезных препаратов, как правило, на длительный срок.
Проявляется: острая боль (в 81,7% случаев), покраснение, припухлость, ограничение движений в суставе, лихорадка (3,7% случаев).
очень похоже на микрокристаллические артриты
Акцентируем внимание на участки локальной травматизации в проекции локтя.
Диагностика: в каждом случае подозрительном на септический артрит необходимо делать пункцию сустава с исследованием полученной жидкости - бактериальный посев с определением возбудителя и чувствительности к антибиотикам, исключения кристаллов мочевой кислоты, определения клеточного состава.
При подозрении на внелегочный туберкулез - окрашивание на микобактерии туберкулеза, ПЦР и культуральное исследование на туберкулез.
Лабораторная диагностика - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (у 48%), повышение маркеров воспаления СОЭ, СРБ. С-реактивный белок имеет большее прогностическое значение, быстрее повышается при бактериальной инфекции (встречается у 95% пациентов с септическим артритом).
может сбить с толку при наличии у пациента хронического аутовоспалительного заболевания или приема кортикостероидов.
Повышение прокальцитонина - более точный показатель бактериальной инфекции.
Инструментальная диагностика.
- Рентгенография - в основном для исключение перелома (если была травма), определения стадии деструкции сустава.
- УЗИ - видно наличие и количество жидкости в суставе, характер жидкости (однородная/неоднородная), целостность окружающих структур, усиление кровотока.
По УЗИ можно заподозрить септический артрит, но похожая картина встречается и других воспалительных заболеваниях. УЗИ также необходима для точного удаления жидкости.
Септический артрит на УЗИ.
- МРТ - более точный метод диагностики, позволяет оценить состояние мягких тканей и костной ткани, увидеть отек кости, заподозрить остеомиелит.
Гнойный артрит на МРТ с остеомиелитом.
Инфекционный артрит с остеомиелитом.
Лечение - антибиотики широкого спектра действия, после определения возбудителя - коррекция исходя из выявленного патогена.
Кто в зоне риска? - пожилые люди с ослабленным иммунитетом; - лица, с протезированным суставом; - пациенты с ревматологическим заболеванием на фоне - иммуносупрессивной (гормональной) терапии; - пациенты с сахарным диабетом: - пациенты на гемодиализе. - лица замеченные в употреблении внутривенных наркотических средств в сомнительных эпидемиологических условиях.
Эпикондилит (латеральный / медиальный) - одна из самых частых причин боли в локте. Обращаются, как правило, люди в диапазоне 35-55 лет.
При эпикондилите воспаляется место прикрепления сухожилий к плечевой кости: общее сухожилие разгибателей в случае латерального эпикондилита (который снаружи) и общее сухожилие сгибателей при медиальном эпикондилите (который внутри).
По сути это тендинопатия - дегенеративные изменения сухожилий из-за микроповреждений.
*Общее сухожилие разгибателей состоит из нескольких сухожилий, особенно нагружаемым является короткий лучевой разгибатель запястья. Оно сложнее восстанавливается, т.к. состоит из сухожильной части, а не мышечной, и место прикрепления меньше).
Причины: повторяющиеся физические нагрузки или интенсивные резкие движения.
Проявляется: боль по наружной или внутренней поверхности локтевого сустава, может иррадиировать до кисти, усиливается при движении; отмечается снижение силы хвата.
Диагностика: Есть довольно простые тесты для выявления латерального/медиального эпикондилита, поэтому диагноз часто можно поставить клинически (например, тест Козена).
Тест Козена.
Для убедительности все же лучше получить инструментальное подтверждение, УЗИ для этого прекрасно подойдет, с его помощью можно оценить наличие воспаления, состояние связочного аппарата.
Активный эпикондилит при УЗИ.
В случае сомнений можно сделать МРТ для лучшей визуализации синовиальных складок, оценки отека костного мозга.
Эпикондилит на МРТ.
Лечение: Согласно данным литературы, может пройти само за 1-2 года, но все это время будет болеть, поэтому такой вариант обычно не устраивает.
Что используют в терапии?
ЛФК - эксцентричные упражнения (растяжение мышцы под действием внешних сил), растяжка, глубокий массаж. Лучший выбор в категории “цена-качество”.
Примеры упражнений при эпикондилите.
Физиотерапевтические методы лечения: ударно-волновая, лазерная, низкочастотная чрескожная электрическая стимуляция нервов , ультразвук или импульсная магнитно-волновая терапия - по результатам исследований оказывают слабое действие. Хотя стандартизации этих методов не проводилось (все используют разные приборы, с разной интенсивностью и продолжительностью). Это же касается ортезов и тейпирования.
УВТ при эпикондилите.
PRP (плазмотерапия) - результаты пока противоречивы, но есть результаты показывающие хорошее облегчение боли после ПРП (на 70% через 24 недели). (Правда есть мнение, что любое введение иглы оказывает положительный эффект независимо от препарата).
Хирургия. Применяется, когда не помогает ничего. Проводят иссечение измененной нерастяжимой ткани.
*Есть старое исследованиестарое исследование (2002г.), где пациентов разделили на 3 категории: -без лечения, -физиотерапия (ультразвук, массаж, упражнения), -инъекции стероидов Наблюдали в течение года. От стероидов был самый быстрый эффект, но с высоким риском рецидива (положительный результат сохранился у 69%), физиотерапия дала лучший результат в долгосрочной перспективе (92%) по сравнению с выжидательной тактикой (83%).
Личное мнение практикующего врача. Я практически не использую инъекции ГК при эпикондилите, да, можно получить быстрый хороший эффект, но дальнейшая картина его не оправдывает.
Лечение подбирается индивидуально исходя из интенсивности боли и ограничений качества жизни пациента, чаще всего это комплексный подход, который включает в себя: - рекомендации по ЛФК (со специалистом) - эксцентрические упражнения, - противовоспалительная терапия, - физиотерапевтические методы лечения (HIL/SIS/УВТ), - при недостаточной эффективности - локальная инъекционная терапия.
Следующие материалы будут про другие причины боли в локтевом суставе, их никак нельзя пропустить.
Совсем недавно в одном телеграм-канале про ревматологию прошел интерактив на основе реального случая, где выбиралась тактика по обследованию и лечению. Здесь решил опубликовать уже законченную историю.
Как видит колено врач после видеоуроков на ютубе.
Д - ревматолог П - мужчина, 57 лет.
Д: “Здравствуйте, проход…”,
П: “Значит так, в сентябре температура была, на следующий день жидкий стул, я таблетки пропил несколько дней, оно вроде лучше”.
Д: "Так".
П: "А потом, значит, через две недели рука опухла, затем колено, через неделю еще и на ногах эти штуки тоже, голеностопы".
Д: "Ого".
П: "Да, мне уколы выписали, потом таблетки, оно вроде чуток лучше, а вчера опять сильно".
Д: "Ни слова больше, мне все понятно.
Но сначала, по традиции, осмотр нужен, анализы, снимки. Что-то уже делали вам?”.
П: “Да, вот они, значит, кровь и рентгены колена и руки”.
Д: “Ага, СОЭ 45 мм/ч, креатинин 145 мкмоль/л, глюкоза 9,3 ммоль/л, СРБ отр., РФ отр., все остальное в норме. Странно, но ладно. На рентгеновских снимках что? Артроз, стадия 2, понятно. Раздевайтесь, будем смотреть”.
П: “Что снимать?”
Д: “Раздевайтесь полностью, будем все смотреть.
Так, в результате осмотра у нас небольшое увеличение шейных лимфоузлов до 1,1 см, безболезненных и не спаянных между собой; белый налет на корне языка, 3 кариозных зуба, расширение левой границы сердца на 0,2 см; 4 припухших сустава (левый лучезапястный, левый коленный, оба голеностопных) с болезненностью при пальпации и движениях; ограничения внутренней ротации и отведения в тазобедренных суставах, без болезненности при давлении на крестцово-подвздошные сочленения, сглаженный поясничный лордоз, ограничение прямого и бокового сгибания в поясничном отделе позвоночника и плоскостопие”.
П: “Здорово, а УЗИ будете делать?”
Д: “Нет, УЗИ не выбрали. Но для подтверждения диагноза нужно другое дообследование”
П: “Что еще сдавать?”
Д: “Вам нужно сделать контроль общего и биохимических анализов крови,
досдать АНФ на НЕр2- клетках, АЦЦП и антиген HLA B27,
а еще антитела и посевы на кишечные инфекции: Yersinia ent., Salmonella ent., Campilobacter jejuni, Schigella flexneri,
к ним же ПЦР на хламидийный антиген, ну и МРТ крестцово-подвздошных сочленений”.
П: “Доктор, вы с ума сошли ?! Я это в поликлинике до следующей реформы здравоохранения буду проходить и то МРТ не дадут!”.
Д: “Здоровье в ваших руках, поверьте, это не самый большой список, ПЭТ КТ найти было бы сложнее…”.
Спустя неопределенное количество времени.
П: “Вот, держите, значит, все что вы хотели".
Д: “Отлично, так, что тут у нас. Хм, ну у нас сохраняются признаки воспалительного процесса по анализам крови, оно и понятно… хламидиоза у вас нет, с чем поздравляю…”
П: “Да, у моей жены к вам тоже вопросы появились”.
Д: “Это потом, потом… признаков кишечной инфекции нет, АНФ отрицательно, АЦЦП отрицательно, HLA B27 положительно… Ну-ка, а МРТ… /признаки артроза в крестцово-подвздошных сочленениях/, давайте снимки/диски, будет смотреть.”
Д: “Ну, что я хочу сказать, у вас "Анкилозирующий спондилит", причем уже поздний. Спина-то болит?”
П: “Да у кого она не болит?”
Д: “Ну вот, позвоночник был поражен давно, а теперь и суставы присоединились”.
П: “И что делать?”
Д: “Что делать, что делать…
Вот, держите, рекомендация по лечению, из препаратов длительно пейте вот этот основной препарат (ССЗ), он будет снимать боль в суставах, и этот пейте, он тоже основной (НПВП), будет снимать боль со спины. И не менее важное, вот рекомендация посетить врача/инструктора ЛФК, вот прямо по этой записи, очень важно тоже. Через месяц придете”.
Повторное посещение через 4 месяца.
П: “Вот оно, доктор, что-то мне, значит, особо лучше не стало”.
Д: “А вы терапию принимали? И почему так поздно пришли?”.
П: "Ну, принимал, конечно, только не две таблетки, а одну, и не ежедневно, а через день, оно желудок ведь садит и печень, одно лечишь, другое калечишь, как говорится".
Д: "Про ЛФК можно не спрашивать?"
П: "Да какое ЛФК? У меня на работе каждый день ваше ЛФК.
Что дальше-то делать?"
Д: “Как что делать? У вас совершенно несерьезный подход к своему состоянию, я целую статью прочитал как назначать препараты, зря что ли? Повторяйте то же самое и приходите через месяц”.
П: “Все понятно, доктор”.
На этом решении ветка с данным персонажем оборвалась, интерактив был закончен.
К слову сказать, совместными усилиями, была практически угадана реальная картина.
Повторный осмотр с данными дообследования, подтвердил на МРТ КПС активный узурированный двусторонний сакроилиит, замечены формирующиеся синдесмофиты, а также положительный ген HLA B27.
В итоге диагноз сформировался как “Анкилозирующий спондилит”.
В течение многих лет было поражение позвоночника, а с недавнего времени присоединилось воспаление суставов. Кишечную инфекцию, расценил как триггер, который привел к обострению.
