ПОДАГРА - хроническое (длится долго) аутовоспалительное (в воспалении участвует врожденное звено иммунитета) заболевание, в результате которого поражаются суставы из-за скопления кристаллов мочевой кислоты. Всё это происходит у генетически предрасположенных лиц.

Сопровождается периодическими, но острыми приступами болей в суставах.

Это самый распространенный вид воспалительного артрита и количество пациентов с подагрой глобально растет как среди молодых (в том числе и подростков), так и среди пожилых (наиболее вероятная причина - ожирение).

Существуют метаболические индексы, которые могут прогнозировать риск возникновения подагры. Например, индекс массы тела по содержанию триглицеридов и глюкозы (TyG-BMI) - сочетает в себе измерение триглицеридов и уровня глюкозы в крови с индексом массы тела. Индекс обеспечивает более полное представление о метаболической дисфункции.

Необходимое условие подагры - повышенный уровень мочевой кислоты в крови.

Мочевая кислота - конечный продукт распада пуринов. Пурины (аденин и гуанин) - органические соединения, входят в состав ДНК и РНК. Таким образом, предшественники мочевой кислоты содержатся во всех ядросодержащих клетках.

Почему мочевая кислота повышается в крови?

Может произойти целая россыпь генетических поломок:

1. При дефекте в генах URAT1 или ABCG2 и/или OAT7 (этот ген пока включен авансом, нужно дольше данных) - нарушается регуляция почечного выведения урата - часть мочевой кислоты возвращается обратно в кровоток. Это наиболее частая причина.

2. Мутации в гене HPRT1 - приводят к дефициту фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы - этот фермент нужен для переработки гипоксантина и гуанина с целью повторного использования в структуре ДНК и РНК. При его поломке повторное использование нарушается и реализуется путь превращения до мочевой кислоты.

3. Избыточное поступление в результате питания (так называемый пиво-мясо-пепсикольный рацион). Но с пищей поступают только 20-30% пуринов, все остальное образуется в самом организме.

4. Любое повреждение клеток - ожог, псориаз, ушибы, интенсивные тренировки.

5. Прием лекарств: к основным препаратам, потенциально повышающим уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, относятся диуретики, противотуберкулезные препараты, противоопухолевые средства, ингибиторы кальциневрина, инсулин, бета-блокаторы (минимально), аспирин в низких дозах (невыраженно).

Как развивается приступ?

При длительном повышении мочевой кислоты в крови (независимо от причины) начинает формироваться осадок в виде кристаллов. → 

Кристаллы откладываются в тканях, могут - в любых, но чаще всего там, где проще - в наиболее удаленных участках тела например, в первых пальцах стоп.

Запас кристаллов может формироваться довольно долго, человека при этом совершенно ничего не беспокоит - это бессимптомное отложение кристаллов мочевой кислоты. → 

Проблема возникает тогда, когда сторожевая иммунная клетка внутренней оболочки сустава - макрофаг, в рамках рейда по поиску нарушителей находит и “поедает” кристалл. Находящиеся внутри макрофага инфламмасомы NLRP3 (белковые комплексы, регулирующие воспалительный ответ) “сходят с ума” и реагируют на несчастный кристалл неоправданно сильно - активируют провоспалительный цитокин ИЛ-1, тот, в свою очередь, собирает другие цитокины (ИЛ-6, ИЛ-8) и все вместе запускают мощный хемотаксис - привлекая нейтрофилы из крови в полость сустава, а тех, липополисахаридами не корми, дай кого-нибудь “нахлобучить” (вот на этом моменте и возникают непередаваемые ощущения в виде покраснения, припухлости и острой боли в суставе).

Нейтрофилы, насытившись проглоченными кристаллами, благородно умирают, оставляя после себя нейтрофильные внеклеточные ловушки (NETs), вырабатываются противовоспалительные цитокины (антагонисты рецептора ИЛ-1), макрофаги успокаиваются, общий кураж спадает - и воспаление затихает.

Все это действо длится несколько дней (максимум 2 недели). Длительные ноющие боли в суставах на фоне повышенной мочевой кислоты - это не подагра. 

Чтобы организм отреагировал на кристаллы мочевой кислоты острым воспалением, тоже должно совпасть немало факторов.
Какие есть данные для дотошных, остальным пропустить:

Активность NLRP3 зависит от окислительного стресса. Посредством РНК-хеликазы DDX3X выявляется временной переключатель, при котором ранний окислительный стресс способствует сборке инфламмасомы и пироптозу макрофагов, в то время как более поздняя секвестрация DDX3X в стрессовых гранулах способствует спонтанному разрешению воспаления.

Альфа-1-антитрипсин ограничивает пироптоз макрофагов, зависящий от каспазы-3/GSDME, в то время как на клеточном уровне невоспалительные макрофаги активно фагоцитируют и гидролизуют кристаллы мочевой кислоты без запуска высвобождения цитокинов, особенно во время бессимптомной гиперурикемии.

Транскриптомный анализ выявил SOCS3 как центральный регулятор, связывающий вызванное кристаллами мочевой кислоты воспаление с путями PANoptosis, усиливая высвобождение цитокинов и привлечение иммунных клеток во время острых обострений.

Внеклеточные ловушки нейтрофилов (NETs) - ключевые факторы воспаления. ДНК, образующаяся из NETs, в свою очередь, активирует инфламмасому AIM2 в синовиальных фибробластах, вызывая пироптоз и усиливая продукцию цитокинов, в то время как актин-зависимая стабилизация NETs внутри тофусов делает внеклеточную ДНК устойчивой к деградации, что позволяет IL-1β длительно поддерживать воспаление

IL-1α действует как ранний сигнал тревоги, связывающий сигнализацию TLR4/MyD88/NF-κB с активацией NLRP3 и повреждением эндотелия. Параллельно IL-6 усиливает вызванное кристаллами мочевой кислоты воспаление через ось JAK2-STAT1/3, поддерживая продукцию IL-1β во время острых обострений

Ось IL-33/ ST2 способствует привлечению нейтрофилов и сигнализации TREM-1, которая избирательно усиливает продукцию провоспалительных цитокинов, избегая при этом разрешения, связанного с TGF-β.

Макрофаги SPP1+ накапливаются в тофусах, вызывая ремоделирование матрикса, фиброз, дифференцировку остеокластов и эрозию кости посредством взаимодействия с фибробластами и остеобластами, в то время как клетки адаптивного иммунитета смещаются в сторону регуляторных фенотипов

Лечение.

Принципы лечения незамысловаты - снять острый приступ, снизить уровень мочевой кислоты в крови.
Схематично:

1. Снять острый приступ - НПВП, колхицином (предотвращает активацию и миграцию нейтрофилов) или глюкокортикостероидами коротким курсом (строго по назначению врача).

2. После снятия приступа начать прием уратснижающего препарата с низкой дозы, увеличивая дозировку постепенно в зависимости от показателей мочевой кислоты в крови, принимать такую терапию длительно и непрерывно.

Уратснижающие препараты в РФ. 

• Аллопуринол - препарат, структурно похожий на пурин, мешает работе одной из форм фермента ксантиноксидазы, тем самым предотвращая превращение до мочевой кислоты. 

*ксантиоксидаза - фермент, который участвует в метаболизме мочевой кислоты на двух этапах: превращении гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту. Есть две формы ксантиноксидазы - окисленная и восстановленная.

Препарат на 80% выводится почками, поэтому лицам со сниженной функцией лучше отдать предпочтение второму уратснижающему препарату - фебуксостату.

У носителей гена HLA-B58:01 (преимущественно юго-восточные ребята) аллопуринол может вызвать тяжелую аллергическую реакцию.

Рутинно мы не смотрим этот ген, стоит он как 3-летний запас аллопуринола

• Фебуксостат - препарат второй линии (кроме пациентов со сниженной функцией почек и потенциальной непереносимостью аллопуринола): блокирует обе формы ксантиноксидазы, более эффективен в вопросах снижения мочевой кислоты. Почками выводится примерно 49% метаболитов фебуксостата, через кишечник 45%.

Кроме цены, почти во всем лучше.

Важное уточнение: прием уратснижающих препаратов при уже случившемся приступе, никак не ускорит разрешение боли. Смысла в момент приступа увеличивать дозировки нет, как и принимать препараты только в периоды острых атак.

3. Профилактировать приступы в начале уратснижающей терапии приемом  противовоспалительных препаратов в течение 3-6 месяцев (иногда дольше) - предпочтительнее использовать колхицин.

Что делать, если нельзя НПВП, колхицин, ГК, а снять приступ нужно?

Например подагрический приступ после инфаркта миокарда.

Ингибиторы ИЛ-1: анакинра (самый доступный), канакинумаб (очень дорого), рилонацепт (не зарегистрирован в РФ)

Диета.

Показано сбалансированное средиземноморское питание без переедания с контролем массы тела.

В стоп-листе: алкогольные напитки, красное мясо чаще 2-3 раз в неделю и подслащенные сахаром напитки.

Умеренное разнообразие рациона питания - злаки, молочные продукты, фрукты и овощи - обеспечивает максимальную защиту от подагры.

Изменение питания, как единственная мера при подагре, без медикаментов, как правило, недостаточно.

Факторы образа жизни могут частично ослабить наследственную предрасположенность.

Более высокая активность, связанная с ходьбой, ассоциировалась с более низким риском подагры при всех уровнях генетической предрасположенности, при этом наиболее выраженный эффект наблюдался у лиц с высокой генетической предрасположенностью.

Будьте здоровы.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста перед тем как решить прием любого лекарственного препарата.

ТГ

МАКС

Распространенное мнение, что для здоровья суставов нужно есть больше холодца и пить добавки с коллагеном. Однако помочь нашим конечностям может довольно неожиданный продукт.
Ученые Американского колледжа ревматологии провели исследование и выявили, что употребление вишни напрямую влияет на течение подагры, распространенного заболевания суставов.
Как проходил эксперимент
В исследовании приняли участие 633 человека, страдающих подагрой. Наблюдение за ними велось в течение 1 года.
Испытуемые отчитывались о приступах подагры: указывали дату начала приступа, симптомы и признаки, перечисляли принимаемые лекарства и условия приема вишни или экстракта вишни за два дня до острой фазы.
Результаты
В ходе анализа полученных данных, исследователи пришли к выводу, что ежедневное употребление вишни на 35% снижало риск приступа подагры.
При этом эффект сохранялся во всех подгруппах участников, разделенных по по полу, степени ожирения, потреблению пуринов, употреблению алкоголя, мочегонных средств и противоподагрических препаратов.
От себя добавлю--проверено... Чисто случайно обратила внимание.. Кто имеет проблему несистемных заболеваний, тот в курсе, какая это адская постоянная боль.. Особенно ночью.
А тут случилась оказия- при ревизии морозилки обнаружила контейнеры с тертой вишней.. Летом собрала ведро, вручную очистила от косточек, мясорубки у меня две и обе какие-то бесполезные, поэтому выкопала подарок снохи, бестолку висевший на крючке блендер, и использовать решила. Понемногу измельчала ягоду, добавляла немного сахара, и по емкостям размещала. И в морозилку.. А тут нашла.. Вот куда её? Стала добавлять по ложке или две в чай, кофе, вообще в воду,, и так одну коробочку, потом вторую... А через месяц заметила, что нет боли... Стихла.. Конечно, я не только ягодой пользовалась, но и лекарствами, только я их вспоминаю, когда терпежу уже нет.. А тут как-то и про обезболивающие забыла.
Главное, что б не было проблем с кислым, некоторые не переносят излишнюю кислинку, а вишня точно кислая ягода.
Вобщем, рекомендую... И подруга, преподаватель мединститута, подтвердила, что есть такой эффект у вишни..
Не болейте, пионеры, у нас впереди еще столько интересного и Нескучного.
P. S. Про вареную вишню не в курсе.. Возможно, что и варенье тоже полезно и поможет, не проверяла, сначала мороженную доем.
P. P. S. В магазинах можно найти даже для диабетиков, без сахара, на эритрите.

Спустя мгновение продолжаем разбирать почему может болеть локтевой сустав.

В первой части говорили про эпикондилит.

Во второй поговорим про воспалительные заболевания.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ - хроническое иммуновоспалительное заболевание суставов и внутренних органов. Болезнь, как правило, характеризуется симметричным поражением суставов кистей и стоп, а также крупных суставов.
И редко, но не с нулевой вероятностью, может произойти дебют с локтевого сустава.

Описан клинический случай (есть вопросы).

Проявляется: болью, скованностью в суставе (больше в утренние часы), ограничением подвижности, может быть заметна припухлость, но не должно быть красноты.

Диагностика:

Лабораторные отклонения - повышение СОЭ, СРБ, ревматоидного фактора, АЦЦП - в подавляющем большинстве случаев.

Инструментальная:

- Рентгенография на ранней стадии не должна выявить отклонений.
- УЗИ - поможет определить наличие жидкости в суставе, утолщение оболочки сустава и степень кровоснабжения, по сути, исчерпывающий метод для подтверждения артрита.

- МРТ - когда нужно дополнить УЗИ, оценить наличие отека костного мозга.

- Биопсия синовиальной оболочки - если совсем непонятно, что за артрит.

Лечение: подбор основной терапии (назначается не в интернете, а доктором на приеме, про принципы лечения писал ранее).

ГРУППА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СПОНДИЛОАРТРИТОВ (в том числе анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, реактивный артрит, ВЗК-ассоциированный спондилоартрит) -
семейство хронических иммуноопосредованных заболеваний суставов/позвоночника/энтезов/глаз/кожи/кишечника по отдельности или сразу.

Для данной группы заболеваний изолированное воспаление локтевого сустава уже не является редкостью.
Чаще поражаются энтезы - места крепления сухожилий к костям (примерно в 55% по скромным данным статьи).

Применительно к локтевому суставу обычно вовлекается общее сухожилие разгибателей, реже - общее сухожилие сгибателей и сухожилие треглавой мышцы. Примерно в 20% случаев возникает синовит - воспаление оболочки сустава с выпотом, утолщением синовии и усилением кровоснабжения.

Проявляется: болью и тугоподвижностью, усиление в момент нагрузки.
Помимо локтевого сустава могут быть (должны оцениваться) боли в других суставах/энтезах, воспалительные боли в спине.

Диагностика: специфической лабораторной картины может не быть.

Инструментально:
- Рентгенография на ранних этапах также может не дать полезной информации.

- УЗИ - метод, позволяющий оценить состояние сухожилия (волокнистость, отек, утолщение, кровоснабжение, наличие кальцинатов), место крепления к кости (эрозии), состояние оболочки сустава (выпот, утолщение, кровоснабжение) - все моменты которые нужны для диагностики.

- МРТ - более обширная картина сустава, включая определение отека костного мозга.

Лечение: основного заболевания (разбирали здесь).

МИКРОКРИСТАЛЛИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ - хронические аутовоспалительные заболевания, связанные с отложением в тканях избыточно накопленных веществ (кристаллы моноурата натрия (более известные, как мочевая кислота), пирофосфата кальция, гидроксиапатита кальция). Организм реагирует на такие запасы острым воспалительным процессом. Считается, что такая реакция предопределена генетическими причинами.

Проявления: острая боль в суставе с припухлостью и покраснением, нарастает в течение первых суток, может пройти самостоятельно, но не дольше чем за 2 недели. Характерны повторяющиеся атаки, при многолетнем процессе, отложения кристаллов (в частности моноурата натрия при подагре) видны визуально в виде мягких подкожных образований - тофусов.

Описан интересный клинический случай с огромным, но бессимптомным расширением локтевой сумки.

Диагностика:
“Золотой стандарт” - взять жидкость из сустава и посмотреть под микроскопом (клинические рекомендации по подагре от 2025г. предлагают это делать даже из сустава вне приступа, что звучит несколько негуманно). Метод хороший, но не всегда выполнимый).

Лабораторная диагностика:
подагра в момент приступа - повышение СОЭ, СРБ; мочевая кислота повышена, но может быть в норме,
вне приступа - СОЭ, СРБ в норме; мочевая кислота повышена.

пирофосфатная артропатия - в момент приступа - повышение СОЭ, СРБ; специфических лабораторных маркеров нет.

Инструментальная диагностика:
Рентгенография - в начальной стадии при подагре почти не дает информации; при длительном течении, когда кристаллы накапливаются внутри кости, их видно как четкие округлые образования - “пробойник ”.

При пирофосфатной артропатии иногда можно увидеть кальцификацию суставного хряща.

УЗИ - отличный метод для безопасной диагностики, признаком подагры является “двойной контур” - отложение кристаллов мочевой кислоты на суставном хряще, “снежная буря” - скопление кристаллов в суставной полости. Если это видно при исследовании, диагноз почти "в кармане", но, к сожалению, такая картина визуализируется не всегда.

При пирофосфатной артропатии - кристаллы, как правило, внутри хряща.
При гидроксиаппатитной артропатии - внутри мягких тканей вокруг сустава, как правило, сухожилия.

МРТ - обычно малоинформативно

Лечение: снятие приступа и устранение накопленных запасов кристаллов (применимо только для подагры).

СЕПТИЧЕСКИЙ (ИНФЕКЦИОННЫЙ) АРТРИТ - острое инфекционное заболевание сустава, возникающее в результате попадания в него патогенных микроорганизмов - через кровь (наиболее часто), лимфу или напрямую через раневую поверхность. Без своевременного лечения приводит к быстрому разрушение сустава и потери его функции.

Причиной в большинстве случаев является золотистый стафилококк (40-80%), в сустав он чаще попадает через кровь (70%).
Другими возможными возбудителями могут быть стрептококки, бруцеллы, грибки, а также микобактерия туберкулеза.

С микобактерией туберкулеза есть особенности, внелегочный туберкулез встречается редко, изолированный внелегочный туберкулез с поражением одного сустава еще реже, поэтому настороженность низкая, но на задворках сознания все равно должна присутствовать. Протекает атипично с хронической болью, когда не складывается впечатление об остром процессе; без эффекта от стандартной антибактериальной терапии. К моменту постановки диагноза уже может быть разрушение сустава.
Лечение заключается в подборе противотуберкулезных препаратов, как правило, на длительный срок.

Клинический случай туберкулезного поражения сустава, который продолжался на протяжении 5 месяцев и привел к деструкции сустава.

Проявляется: острая боль (в 81,7% случаев), покраснение, припухлость, ограничение движений в суставе, лихорадка (3,7% случаев).

очень похоже на микрокристаллические артриты

Акцентируем внимание на участки локальной травматизации в проекции локтя.

Диагностика: в каждом случае подозрительном на септический артрит необходимо делать пункцию сустава с исследованием полученной жидкости - бактериальный посев с определением возбудителя и чувствительности к антибиотикам, исключения кристаллов мочевой кислоты, определения клеточного состава.

При подозрении на внелегочный туберкулез - окрашивание на микобактерии туберкулеза, ПЦР и культуральное исследование на туберкулез.

Лабораторная диагностика - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (у 48%), повышение маркеров воспаления СОЭ, СРБ.
С-реактивный белок имеет большее прогностическое значение, быстрее повышается при бактериальной инфекции (встречается у 95% пациентов с септическим артритом).

может сбить с толку при наличии у пациента хронического аутовоспалительного заболевания или приема кортикостероидов.

Повышение прокальцитонина - более точный показатель бактериальной инфекции.

Инструментальная диагностика.

- Рентгенография - в основном для исключение перелома (если была травма), определения стадии деструкции сустава.

- УЗИ - видно наличие и количество жидкости в суставе, характер жидкости (однородная/неоднородная), целостность окружающих структур, усиление кровотока.

По УЗИ можно заподозрить септический артрит, но похожая картина встречается и других воспалительных заболеваниях.
УЗИ также необходима для точного удаления жидкости.

- МРТ - более точный метод диагностики, позволяет оценить состояние мягких тканей и костной ткани, увидеть отек кости, заподозрить остеомиелит.

Инфекционный артрит с остеомиелитом.

Лечение - антибиотики широкого спектра действия, после определения возбудителя - коррекция исходя из выявленного патогена.

Кто в зоне риска?
- пожилые люди с ослабленным иммунитетом;
- лица, с протезированным суставом;
- пациенты с ревматологическим заболеванием на фоне
- иммуносупрессивной (гормональной) терапии;
- пациенты с сахарным диабетом:
- пациенты на гемодиализе.
- лица замеченные в употреблении внутривенных наркотических средств в сомнительных эпидемиологических условиях.