Я посыла этой писанины не поняла. Суть где? Просто констатация фактов? А на хрена? У всего должна быть цель и выводы из написанного. Констатировать факты могут только те, кто хочет что-то продать. Хрен знает чего надзор может заявлять все, что угодно о том, чему там соответствует набадяженное говно. Но я лично на своем примере знаю, что это всего лишь пиздешь для лохов. Сама сижу с артритом на генной инженерии. До 24 года нам выдавали импортный Яквинус, аналог которому набадяжили аж 3 фармговнозаводика. Много лет никому ничего не надо было и вдруг во время Ковида врачи поняли, что Яквинус, точнее действующее вещество тофацитиниб единственное лекарство от Ковида, значит можно не хило заработать. В итоге в 24 нам вместо реально работающего Яквинуса стали выдавать какой-то полунаш аналог Тофара, в 25 закончился и он, стали выдавать Тофацитиниб заводика, который принадлежит какому-то мальчику индийцу. В начале этого года в аптеке сказали, что этого больше не будет. Все, второй месяц выдают наше.....только вот даже Тофара была такая себе, а последний вариант даже страшно пить. Как бы хуже не стало. А вся это импортозамена лекарств просто распил денег. Все эти заводики принадлежать....кому надо принадлежать и денежки, которые получены с госзакупок идут в карманы тех, у кого больше связей. А на людей насрать. При том, что среди всех заболеваний ревматоидные болячки лидирующие не только в России, а во всем Мире. Некоторое время назад зарубежные фармы даже закупали в Российских лабораториях кровь ревматоидных больных для своих исследований
Ревматоидный артрит (РА) - хроническое аутоиммунное заболевание, которое может приводить к постепенному разрушению суставов. Начальные признаки деструкции можно заметить в первые недели/месяцы от начала болезни. Лечение РА направлено на устранение боли и воспаления и, соответственно, предотвращение деформации. Существуют несколько индексов активности заболевания, благодаря которым можно оценить насколько успешно идет лечение. Но все они имеют определенные погрешности, из-за чего даже при отсутствии боли и нормальных маркерах воспаления деструкция сустава может продолжаться. Одной из методик, которая помогает нам “заглянуть внутрь” - является УЗИ. Доступный и информативный метод, позволяющий нажатием одной кнопки (ЭДК - энергетическое допплеровское картирование) дать представление о сохранении или отсутствии активного воспаления в суставе.
Исследование японских коллег показало, что определение повышенного кровотока внутри эрозий, даже при отсутствии боли, может свидетельствовать о будущем рентгенологическом прогрессировании либо об обострении заболевания. А выявление таких сигналов в начале лечения требует еще более пристального внимания, иногда и более интенсивной терапии.
Таким образом, использование ультразвука в комплексном обследовании пациентов с РА позволяет получить более обширное представление о течении воспалительного процесса, особенно это важно в вопросах коррекции дозировок или смены препарата.
Данная статья не открыла мне чего-то нового, мы и так активно используем УЗИ в динамическом наблюдении за пациентами, и его роль не сбавляет позиций у клиницистов.
Васкуляризированная эрозия на УЗИ - признак активного воспаления.
Новость 2.
Российский препарат Олокизумаб (“Артлегиа”) компании “Р-фарм” включили в международные рекомендации APLAR (Азиатско-Тихоокеанская лига ревматологов) по лечению ревматоидного артрита.
Олокизумаб - это моноклональное антитело, которое блокирует цитокин интерлейкин-6 (а не только рецептор, как у других препаратов этого класса). Хоть молекула и была выкуплена в свое время у бельгийцев, все права теперь у российской компании.
Препарат стал нам знаком со времен коронавирусной инфекции, неплохо себя зарекомендовал, а теперь получил международное признание.
Роснилимаб - новые возможности в терапии ревматоидного артрита.
Роснилимаб - моноклональное антитело к PD-1 (компания AnaptysBio).
PD-1 - белок-рецептор на поверхности мембраны Т-лимфоцита, нужен для “торможения” иммунных клеток. Когда Т-клетка распознала патоген и находится “на кураже”, нужен “стоп-сигнал”, чтобы сберечь нормальные клетки. Таким стоп-сигналом является PD-1, когда враг побежден, PD-1 связается со своими белками-компаньонами (лигандами) PD-L1 и PD-L2 - Т-клетка успокаивается и больше никого не бьет. При аутоиммунных заболеваниях, по каким-то причинам, PD-1 на поверхности клеток много, но они всегда активированные и не тормозят Т-лимфоциты, из-за этого они разрушают ткани (в зависимости от специализации). Современные методы лечения предлагают разными путями воздействовать на все Т-клетки.
Уникальность роснилимаба - находить только те Т-клетки, где на мембране слишком много рецепторов PD-1, связываться с ними и тормозить активность и/или уничтожать, но под “горячую руку” попадают только патологические Т-клетки, “хорошие” практически не затрагиваются, тем самым, осуществляется избирательное действие на иммунную систему.
(Отступление от темы, опухолевые клетки могут обманывать рецепторы PD-1 (путем продукции на своей мембране PD-L1) из-за чего Т-клетки всегда заторможены и не уничтожают быстрорастущие раковые клетки. Для того, чтобы вновь “перезагрузить” иммунную систему, онкологи используют группу препаратов - ингибиторы контрольных точек (убирают блок с рецепторов), но, вот незадача, иногда иммунная система запускается избыточно, создавая картину аутоиммунного процесса (артрита, миозита, васкулита и др.), где уже приходится вмешиваться ревматологам).
Препарата еще нет на рынке, он проходит исследование (RENOIR, фаза IIb), но показывает неплохие результаты у пациентов с РА - 69% пациентов, получавших роснилимаб, достигли низкой активности по индексу CDAI к 14-й неделе. Препарат хорошо переносится, на данный момент нет ни одного случая смерти или ЗНО в ходе исследования.
Безопасность и эффективность вакцинации против опоясывающего лишая у людей ослабленным иммунитетом.
Исследовалась вакцина против Herpes zoster - RZV (Shingrix, GlaxoSmithKline), у пациентов с идиопатической воспалительной миопатией (70 пациентов). Это грозная группа заболеваний, где требуются агрессивные методы лечения, в виде высоких и длительных доз гормональных препаратов и иммунодепрессантов.
В результате введения вакцины сероконверсия (выработка антител) произошла у 83,3%, но у половины наблюдались побочные эффекты, но были «в основном легкими» (цитата). Это в сумме подтверждает целесообразность использования RZV в группе пациентов с ослабленным иммунитетом.
CAR T-клеточная терапия в НИИКЭЛ г. Новосибирск. (Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии - филиал Института цитологии и генетики СО РАН).
CAR-T терапия - способ перепрограммирования иммунных клеток за пределами его тела с целью последующего уничтожения собственных патологических. Исследования показывают, что с помощью такого перепрограммирования, возможно добиться длительной безлекарственной ремиссии у пациентов с тяжелыми ревматологическими заболеваниями - СКВ, системным склерозом, антисинтетазным синдромом (подробнее про CAR-T писал тут.
В настоящее время в НИИКЭЛ ученые приступили к доклиническим испытаниям клеточных препаратов in vitro. Разработка и внедрение нового препарата будут проходить в режиме госпитального исключения (режим, который позволяет в исключительных случаях использовать незарегистрированные препараты, когда все остальные методы лечения себя исчерпали).
Реализация проекта рассчитана на 2025-2030 годы.
Будем ждать результата. Кто бы что ни говорил возможности терапии у ревматологических пациентов расширяются. Воплощение, конечно, страдает.
Привет! Последний мой пост был два года назад, и он был мольбой о помощи. Не самый лучший период в жизни, но я хочу поделиться тем, через что я прошла за эти два года. Этот пост для тех кто столкнулся с такой же болезнью как и я или чем то похожим. Но перед этим я хочу рассказать что моя болезнь затронула: у меня атрафия левой части лица, почи отсутствует жировая прослойка, шрамы на левой части лица , очень болело средняя часть лица и с левой и с правой стороны- из-за отсутствие жировой прослойки началось смешение челюсти,пятна похожие на пигментацию по всей спине. Продолжим.
1.Ревматологи в моём городе отказались меня лечить, и я попросила направление у моих дерматологов в Москву — к дерматологам в НИИ дерматологии им Сеченова.
2.Дерматологи в Сеченова сказали, что не могут мне помочь, и положили меня к себе, чтобы отправить на консультацию к главному врачу отделения ревматологии Сеченова. Я пропущу сложности с которыми столкнулась ( их было не мало) -только конечный результат. Главный врач ревматологии сказал, что “вытащит” меня сможет только биологический препарат, и нужно оформлять инвалидность, чтобы получать его по квоте.
2.2. Тут маленькое отступление о моём самочувствии. Находясь на большом количестве гормонов, я почти не спала, постоянно кружилась голова, отёки , и у меня болела вся средняя часть лица. Врачи думали что это эмоциональное следствие болезни ( то что очень болит лицо) но я настаивала на обследовании, меня отправили проверить троичный нерв но с ним все было в порядке из-за этого ставили вопрос о назначении антидепрессантов. Я начинаю читать книгу «Аутоиммунный протокол» и кардинально меняю питание, и в это же время в больнице я встречаю девушка с подобных диагнозом но с менее агрессивным течением болезни которая во многом следует рекомендациям этой книги и ее состояние значительно лучше моего, очень этим вдохновляюсь !
3.Я вернулась в родной город, где получила направление от наших ревматологов на консультацию в НИИ им. Насоновой (так как это НИИ — главное, с кем они работают).
4.В НИИ им. Насоновой врач‑ревматолог после пяти минут моего описания мое болезни и моих моих загадочных симптомов ( болит лицо) почти выпроводила меня, но! Я задала вопрос, на который она не смогла ответить: «Что мне делать? Мне не могут помочь дерматологи, а ревматологи отказывают в помощи». (На тот момент я уже была на очень тяжёлом лечении, но оно не помогало, я была в отчаянии и не знала что мне делать) После этого она вышла, и по её возвращении состоялся консилиум врачей, после которого один из ревматологов взялся лечить меня. Сказать, что я была счастлива, — ничего не сказать: 1,5 года лечения гормонами и иммуносупрессорами, и вот у меня наконец-то появился шанс.
5. Мне назначают лечение иммуноглобулином, но болезнь начинает развиваться стремительнее- мне не подходит лечение . Пятна начали краснеть, лицо еще быстрее исчезать . И я еду в Москву опять — для корректировки лечения.
5.2. Тут снова отступление. Решила, что устала уставать, устала от этого всего — и пошла на танцы (я давно мечтала, и мне очень нравилось, как девочки танцуют). Несмотря на лишний вес от гормонов и на то, что болит лицо, я просто хочу сделать то, что хочу… не ради кого‑то, а ради себя. На третьем занятии вылетает коленная чашечка, так как всё тело было “разбито” лечением, и я почти не двигалась 2 года. С гипсом еду в Москву на консультацию и ловлю себя на мысли, что счастлива. Я счастлива потому, что у меня гипс, потому что я пошла на танцы. Да, не получилось с первого раза, но я не брошу: моё тело будет сильнее, и я обязательно смогу.
6.Назначают биологию (биологический препарат). Почему не назначили её сразу? Потому что неизвестно, что хуже: биология или болезнь. (Это апрель 2025 года.) Биология начинает замедлять болезнь. Мой ревматолог отправляет меня к гнатологу на консультацию из-за моих жалоб на боль в лице. Я не верю в том что это может помочь так как меня смотрело много врачей разной специальности но ни кто не подумал меня отправить к гнатологу . 7. Я нахожу гнатолога в своём городе, делаю КТ и после консультации узнаю, что из‑за болезни произошло смещение челюсти, и всё это время мышцы лица защемлялись костью настолько, что кость немного стёрлась об другую кость. И я просто счастлива: наконец я получаю подтверждение того, что у меня всё ещё нормально с головой. Мне делают ортодантическую капу, я пью Мидокалм — и больше не чувствую этой постоянной сумасшедшей боли. Почему пью Мидокалм? Потому что продолжаю танцевать и постоянно получаю травмы. Очень тяжело восстанавливаюсь после тренировок, каждый раз как после болезни, но продолжаю. Танцы очень сильно мне помогли приобрести уверенность в себе так как из-за такого резкого изменения своего лица мне не хотелось выходить из дома. Я чувствовала себя некрасиво ( если мягко ).
8. Проходит месяцев 8 на биологии, и я начинаю очень уставать, постоянно болеть. Еду к врачу в Москву, где он говорит, что так и должно быть. Но мы начинаем сокращение биологии — оно будет длиться годами, и, возможно, я на всю жизнь останусь на препарате, но улучшение точно есть.
Часть пути я была совсем одна и очень одинока. Почему? Потому что когда тебе безумно тяжело, ты остаёшься со своими демонами один на один, и никто не может помочь тебе и достучаться до тебя. И только когда твой самый трудный путь пройден, ты можешь принять помощь близкого и родного человека.
А знаете, что помогало мне каждый раз “стучаться”, даже когда тысяча дверей были закрыты? Любовь. Любовь к детям и мужу.
В какой‑то момент я откровенно устала от всего, что со мной происходит, и решила позволить себе жить по‑другому — чтобы в воспоминаниях обо мне они не вспоминали о сломленном человеке, а помнили меня как яркую, местами безумную, активную и очень любящую жизнь женщину. Потому что г*вно случается, но это не значит, что нужно сидеть и ждать, когда тебя спасут. В жизни есть одна безвыходная ситуация — и это смерть. Пока ты жив, ты всё можешь изменить.
Продолжаем серию материалов о лекарственных препаратах в ревматологии. Уже разобрали метотрексат и фолиевую кислоту. Теперь очередь лефлуномида, еще одного препарата, активно использующегося ревматологами.
Формирующиеся ульнарные девиации.
Лефлуномид - основной (базисный) противоревматический препарат из группы иммунодепрессантов. Показанием для назначения являются ревматоидный артрит и псориатический артрит, но также есть исследования в лечении ревматической полимиалгии, артериита Такаясу, волчаночного нефрита, болезни Шегрена и гипертрихоза (шутка) (вне инструкции - off-label).
Как работает препарат? Попадая в кишечник и печень, лефлуномид распадается до своей активной формы - терифлуномида, основное действие которого состоит в блокировке фермента внутренней мембраны митохондрий* - дигидрооротатдегидрогеназы (DHODH). Этот фермент ответственен за синтез пиримидинов** - фундаментальных молекул в основе ДНК/РНК, использующихся в производстве клеток иммунной системы - Т-лимфоцитов. Блокада изготовления пиримидинов приостанавливает рост Т-клеток (при аутоиммунном воспалении пиримидинов требуется в несколько раз больше, чем необходимо для обычной жизнедеятельности). Таким образом, обеспечивается противовоспалительное действие препарата.
*митохондрии - "энергетические станции" наших клеток, которые образуют 90% всей энергии в организме через АТФ. **пиримидины - азотистые основания, лежат в составе ДНК, РНК, важная роль в хранении генетической информации, обмена веществ, иммунной регуляции.
Уникальные свойства лефлуномида:
Противовирусная активность (наиболее изучена - против цитомегаловируса, вируса простого герпеса-1, гриппа А, SARS-CoV-2), блокировка фермента DHODH подавляет репликацию вирусов. Исключение вирус гепатита В - может усилить размножение вируса.
Наступления эффекта. Как и у остальных базисных противовоспалительных препаратов заметный эффект проявляется не сразу, ожидаем примерно через 4-8 недель.
Нежелательные эффекты, что может возникнуть (не всегда, не у всех, но обращаем внимание):
- Жидкий стул,
- Повышение уровня ферментов печени (контроль каждые четыре недели в течение первых шести месяцев, далее каждые два месяца)
- Повышение АД
- Сыпь
- Тошнота
- Боль в животе
- Выпадение волос
Редкие нежелательные эффекты: описан случай колита после 5 лет применения
Препарат противопоказан при беременности. В случае планирования беременности требуется предварительная отмена: - за 2 года до планирования по инструкции - 5 периодов полувыведения по рекомендациям EULAR от 2024г. (период полувыведения лефлуномида примерно 2 недели, соответственно, отмена минимум за 2,5-3 месяца).
Также описана процедура ускоренного вымывания - холестирамином (нет в РФ) или активированным углем в больших дозах (полведра) Обязательным является определение активного метаболита терифлуномида в крови (если доступен), как минимум, дважды, с интервалом 14 дней.
уровень 0,02 мг/л (0,02 мкг/мл) и ниже является безопасным.
Планирование беременности у мужчин. Существуют разные данные относительно отмены лефлуномида. Часть экспертов сходится на рекомендации отменять препарат за 2,5–3 месяца до планирования (период обновления мужских половых клеток). Другая часть специалистов, считает, что отмена не требуется, период полувыведения терифлуномида из плазмы у мужчин не коррелирует с риском для сперматозоидов (последние рекомендации EULAR от 2024 года по ведению беременности).
Таким образом, лефлуномид оказался потенциальной альтернативой/дополнением к метотрексату, в случае его непереносимости/недостаточной эффективности с хорошим профилем безопасности.
Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться у специалиста.
«Ой, опять вы мне метотрексат назначаете, сто лет уже препарату, ничего нового не придумали, что ли?»
В марте 2026 года EULAR (Европейская антиревматическая лига) обновила свои рекомендации по лечению ревматоидного артрита.
Что нового они нам говорят?
Кратко для ленивых: практически ничего.
- С 2022 года (дата публикации предыдущих рекомендаций) новых препаратов для лечения РА зарегистрировано не было.
- Метотрексат по-прежнему эффективный и стабильно действующий препарат, который предпочтителен для начала лечения.
- Монотерапия метотрексатом в долгосрочной перспективе не уступает комбинации из трех препаратов (метотрексат+сульфасалазин+гидроксихлорохин). Европейские эксперты не рекомендуют использование тройной терапии.
- Первая линия терапии в виде метотрексата и глюкокортикостероидов коротким курсом не имеет себе равных среди других методов лечения.
- При непереносимости метотрексата можно рассмотреть лефлуномид или сульфасалазин.
- Остались рекомендации по приему глюкокортикостероидов в начале лечения либо при смене препарата, но как можно более коротким курсом (bridge-терапия).
- Цель лечения: ремиссия или низкая активность заболевания, мониторинг активности каждые 1-3 месяца. Если нет никакого прогресса в течение 3 месяцев либо цели терапии не достигнуты в течение 6 месяцев - коррекция лечения.
- Пациентом с высокой активностью, которые не ответили на 2 и более базисных препарата*, рекомендуется рассмотреть добавление тсБПВП (JAK-ингибиторов)*, либо ГИБП* (ингибиторы ИЛ-6, ФНО-альфа). Все биологические препараты демонстрируют схожую эффективность. Если нет эффекта - замена на препарат той же группы либо с другим механизмом действия.
- ГИБП* следует комбинировать с БПВП*, если это невозможно, то преимущество в монотерапии отдать ингибиторам ИЛ-6 или JAK-ингибиторам.
- После достижения ремиссии рекомендуется продолжить прием БПВП, но можно рассмотреть снижение дозы (не раньше чем через 6 месяцев устойчивой ремиссии). Полное прекращение лечения приводит к обострениям у подавляющего большинства пациентов.
- Обсуждалась роль УЗИ в постановке диагноза, решили, что картина воспаления неспецифична и следует ориентироваться на клинический отек суставов (спорный момент для меня, как человека, который каждый день проводит УЗИ воспаленных суставов).
- Ну и самое главное, лечение - это совместные доверительные решения врача и пациента.
Во второй поговорим про воспалительные заболевания.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ - хроническое иммуновоспалительное заболевание суставов и внутренних органов. Болезнь, как правило, характеризуется симметричным поражением суставов кистей и стоп, а также крупных суставов. И редко, но не с нулевой вероятностью, может произойти дебют с локтевого сустава.
Проявляется: болью, скованностью в суставе (больше в утренние часы), ограничением подвижности, может быть заметна припухлость, но не должно быть красноты.
Диагностика:
Лабораторные отклонения - повышение СОЭ, СРБ, ревматоидного фактора, АЦЦП - в подавляющем большинстве случаев.
Инструментальная:
- Рентгенография на ранней стадии не должна выявить отклонений. - УЗИ - поможет определить наличие жидкости в суставе, утолщение оболочки сустава и степень кровоснабжения, по сути, исчерпывающий метод для подтверждения артрита.
УЗИ локтевого сустава с артитом.
- МРТ - когда нужно дополнить УЗИ, оценить наличие отека костного мозга.
МРТ локтевого сустава при ревматоидном артрите
- Биопсия синовиальной оболочки - если совсем непонятно, что за артрит.
Лечение: подбор основной терапии (назначается не в интернете, а доктором на приеме, про принципы лечения писал ранее).
ГРУППА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СПОНДИЛОАРТРИТОВ (в том числе анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, реактивный артрит, ВЗК-ассоциированный спондилоартрит) - семейство хронических иммуноопосредованных заболеваний суставов/позвоночника/энтезов/глаз/кожи/кишечника по отдельности или сразу.
Для данной группы заболеваний изолированное воспаление локтевого сустава уже не является редкостью. Чаще поражаются энтезы - места крепления сухожилий к костям (примерно в 55% по скромным данным статьи).
Применительно к локтевому суставу обычно вовлекается общее сухожилие разгибателей, реже - общее сухожилие сгибателей и сухожилие треглавой мышцы. Примерно в 20% случаев возникает синовит - воспаление оболочки сустава с выпотом, утолщением синовии и усилением кровоснабжения.
Проявляется: болью и тугоподвижностью, усиление в момент нагрузки. Помимо локтевого сустава могут быть (должны оцениваться) боли в других суставах/энтезах, воспалительные боли в спине.
Диагностика: специфической лабораторной картины может не быть.
Инструментально: - Рентгенография на ранних этапах также может не дать полезной информации.
- УЗИ - метод, позволяющий оценить состояние сухожилия (волокнистость, отек, утолщение, кровоснабжение, наличие кальцинатов), место крепления к кости (эрозии), состояние оболочки сустава (выпот, утолщение, кровоснабжение) - все моменты которые нужны для диагностики.
Пример воспаления сухожилий-разгибателей на УЗИ
- МРТ - более обширная картина сустава, включая определение отека костного мозга.
МИКРОКРИСТАЛЛИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ - хронические аутовоспалительные заболевания, связанные с отложением в тканях избыточно накопленных веществ (кристаллы моноурата натрия (более известные, как мочевая кислота), пирофосфата кальция, гидроксиапатита кальция). Организм реагирует на такие запасы острым воспалительным процессом. Считается, что такая реакция предопределена генетическими причинами.
Проявления: острая боль в суставе с припухлостью и покраснением, нарастает в течение первых суток, может пройти самостоятельно, но не дольше чем за 2 недели. Характерны повторяющиеся атаки, при многолетнем процессе, отложения кристаллов (в частности моноурата натрия при подагре) видны визуально в виде мягких подкожных образований - тофусов.
Описан интересный клинический случай с огромным, но бессимптомным расширением локтевой сумки.
Скопление кристаллов мочевой кислоты в локтевом суставе
Диагностика: “Золотой стандарт” - взять жидкость из сустава и посмотреть под микроскопом (клинические рекомендации по подагре от 2025г. предлагают это делать даже из сустава вне приступа, что звучит несколько негуманно). Метод хороший, но не всегда выполнимый).
Лабораторная диагностика: подагра в момент приступа - повышение СОЭ, СРБ; мочевая кислота повышена, но может быть в норме, вне приступа - СОЭ, СРБ в норме; мочевая кислота повышена.
пирофосфатная артропатия - в момент приступа - повышение СОЭ, СРБ; специфических лабораторных маркеров нет.
Инструментальная диагностика: Рентгенография - в начальной стадии при подагре почти не дает информации; при длительном течении, когда кристаллы накапливаются внутри кости, их видно как четкие округлые образования - “пробойник ”.
Симптом "пробойника" на рентгенографии
При пирофосфатной артропатии иногда можно увидеть кальцификацию суставного хряща.
Пример пирофосфатной артропатии
УЗИ - отличный метод для безопасной диагностики, признаком подагры является “двойной контур” - отложение кристаллов мочевой кислоты на суставном хряще, “снежная буря” - скопление кристаллов в суставной полости. Если это видно при исследовании, диагноз почти "в кармане", но, к сожалению, такая картина визуализируется не всегда.
"Двойной контур" при подагре
При пирофосфатной артропатии - кристаллы, как правило, внутри хряща. При гидроксиаппатитной артропатии - внутри мягких тканей вокруг сустава, как правило, сухожилия.
МРТ - обычно малоинформативно
Лечение: снятие приступа и устранение накопленных запасов кристаллов (применимо только для подагры).
СЕПТИЧЕСКИЙ (ИНФЕКЦИОННЫЙ) АРТРИТ - острое инфекционное заболевание сустава, возникающее в результате попадания в него патогенных микроорганизмов - через кровь (наиболее часто), лимфу или напрямую через раневую поверхность. Без своевременного лечения приводит к быстрому разрушение сустава и потери его функции.
Причиной в большинстве случаев является золотистый стафилококк (40-80%), в сустав он чаще попадает через кровь (70%). Другими возможными возбудителями могут быть стрептококки, бруцеллы, грибки, а также микобактерия туберкулеза.
С микобактерией туберкулеза есть особенности, внелегочный туберкулез встречается редко, изолированный внелегочный туберкулез с поражением одного сустава еще реже, поэтому настороженность низкая, но на задворках сознания все равно должна присутствовать. Протекает атипично с хронической болью, когда не складывается впечатление об остром процессе; без эффекта от стандартной антибактериальной терапии. К моменту постановки диагноза уже может быть разрушение сустава. Лечение заключается в подборе противотуберкулезных препаратов, как правило, на длительный срок.
Проявляется: острая боль (в 81,7% случаев), покраснение, припухлость, ограничение движений в суставе, лихорадка (3,7% случаев).
очень похоже на микрокристаллические артриты
Акцентируем внимание на участки локальной травматизации в проекции локтя.
Диагностика: в каждом случае подозрительном на септический артрит необходимо делать пункцию сустава с исследованием полученной жидкости - бактериальный посев с определением возбудителя и чувствительности к антибиотикам, исключения кристаллов мочевой кислоты, определения клеточного состава.
При подозрении на внелегочный туберкулез - окрашивание на микобактерии туберкулеза, ПЦР и культуральное исследование на туберкулез.
Лабораторная диагностика - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (у 48%), повышение маркеров воспаления СОЭ, СРБ. С-реактивный белок имеет большее прогностическое значение, быстрее повышается при бактериальной инфекции (встречается у 95% пациентов с септическим артритом).
может сбить с толку при наличии у пациента хронического аутовоспалительного заболевания или приема кортикостероидов.
Повышение прокальцитонина - более точный показатель бактериальной инфекции.
Инструментальная диагностика.
- Рентгенография - в основном для исключение перелома (если была травма), определения стадии деструкции сустава.
- УЗИ - видно наличие и количество жидкости в суставе, характер жидкости (однородная/неоднородная), целостность окружающих структур, усиление кровотока.
По УЗИ можно заподозрить септический артрит, но похожая картина встречается и других воспалительных заболеваниях. УЗИ также необходима для точного удаления жидкости.
Септический артрит на УЗИ.
- МРТ - более точный метод диагностики, позволяет оценить состояние мягких тканей и костной ткани, увидеть отек кости, заподозрить остеомиелит.
Гнойный артрит на МРТ с остеомиелитом.
Инфекционный артрит с остеомиелитом.
Лечение - антибиотики широкого спектра действия, после определения возбудителя - коррекция исходя из выявленного патогена.
Кто в зоне риска? - пожилые люди с ослабленным иммунитетом; - лица, с протезированным суставом; - пациенты с ревматологическим заболеванием на фоне - иммуносупрессивной (гормональной) терапии; - пациенты с сахарным диабетом: - пациенты на гемодиализе. - лица замеченные в употреблении внутривенных наркотических средств в сомнительных эпидемиологических условиях.
Эпикондилит (латеральный / медиальный) - одна из самых частых причин боли в локте. Обращаются, как правило, люди в диапазоне 35-55 лет.
При эпикондилите воспаляется место прикрепления сухожилий к плечевой кости: общее сухожилие разгибателей в случае латерального эпикондилита (который снаружи) и общее сухожилие сгибателей при медиальном эпикондилите (который внутри).
По сути это тендинопатия - дегенеративные изменения сухожилий из-за микроповреждений.
*Общее сухожилие разгибателей состоит из нескольких сухожилий, особенно нагружаемым является короткий лучевой разгибатель запястья. Оно сложнее восстанавливается, т.к. состоит из сухожильной части, а не мышечной, и место прикрепления меньше).
Причины: повторяющиеся физические нагрузки или интенсивные резкие движения.
Проявляется: боль по наружной или внутренней поверхности локтевого сустава, может иррадиировать до кисти, усиливается при движении; отмечается снижение силы хвата.
Диагностика: Есть довольно простые тесты для выявления латерального/медиального эпикондилита, поэтому диагноз часто можно поставить клинически (например, тест Козена).
Тест Козена.
Для убедительности все же лучше получить инструментальное подтверждение, УЗИ для этого прекрасно подойдет, с его помощью можно оценить наличие воспаления, состояние связочного аппарата.
Активный эпикондилит при УЗИ.
В случае сомнений можно сделать МРТ для лучшей визуализации синовиальных складок, оценки отека костного мозга.
Эпикондилит на МРТ.
Лечение: Согласно данным литературы, может пройти само за 1-2 года, но все это время будет болеть, поэтому такой вариант обычно не устраивает.
Что используют в терапии?
ЛФК - эксцентричные упражнения (растяжение мышцы под действием внешних сил), растяжка, глубокий массаж. Лучший выбор в категории “цена-качество”.
Примеры упражнений при эпикондилите.
Физиотерапевтические методы лечения: ударно-волновая, лазерная, низкочастотная чрескожная электрическая стимуляция нервов , ультразвук или импульсная магнитно-волновая терапия - по результатам исследований оказывают слабое действие. Хотя стандартизации этих методов не проводилось (все используют разные приборы, с разной интенсивностью и продолжительностью). Это же касается ортезов и тейпирования.
УВТ при эпикондилите.
PRP (плазмотерапия) - результаты пока противоречивы, но есть результаты показывающие хорошее облегчение боли после ПРП (на 70% через 24 недели). (Правда есть мнение, что любое введение иглы оказывает положительный эффект независимо от препарата).
Хирургия. Применяется, когда не помогает ничего. Проводят иссечение измененной нерастяжимой ткани.
*Есть старое исследованиестарое исследование (2002г.), где пациентов разделили на 3 категории: -без лечения, -физиотерапия (ультразвук, массаж, упражнения), -инъекции стероидов Наблюдали в течение года. От стероидов был самый быстрый эффект, но с высоким риском рецидива (положительный результат сохранился у 69%), физиотерапия дала лучший результат в долгосрочной перспективе (92%) по сравнению с выжидательной тактикой (83%).
Личное мнение практикующего врача. Я практически не использую инъекции ГК при эпикондилите, да, можно получить быстрый хороший эффект, но дальнейшая картина его не оправдывает.
Лечение подбирается индивидуально исходя из интенсивности боли и ограничений качества жизни пациента, чаще всего это комплексный подход, который включает в себя: - рекомендации по ЛФК (со специалистом) - эксцентрические упражнения, - противовоспалительная терапия, - физиотерапевтические методы лечения (HIL/SIS/УВТ), - при недостаточной эффективности - локальная инъекционная терапия.
Следующие материалы будут про другие причины боли в локтевом суставе, их никак нельзя пропустить.
