Спустя мгновение продолжаем разбирать почему может болеть локтевой сустав.

В первой части говорили про эпикондилит.

Во второй поговорим про воспалительные заболевания.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ - хроническое иммуновоспалительное заболевание суставов и внутренних органов. Болезнь, как правило, характеризуется симметричным поражением суставов кистей и стоп, а также крупных суставов.
И редко, но не с нулевой вероятностью, может произойти дебют с локтевого сустава.

Описан клинический случай (есть вопросы).

Проявляется: болью, скованностью в суставе (больше в утренние часы), ограничением подвижности, может быть заметна припухлость, но не должно быть красноты.

Диагностика:

Лабораторные отклонения - повышение СОЭ, СРБ, ревматоидного фактора, АЦЦП - в подавляющем большинстве случаев.

Инструментальная:

- Рентгенография на ранней стадии не должна выявить отклонений.
- УЗИ - поможет определить наличие жидкости в суставе, утолщение оболочки сустава и степень кровоснабжения, по сути, исчерпывающий метод для подтверждения артрита.

- МРТ - когда нужно дополнить УЗИ, оценить наличие отека костного мозга.

- Биопсия синовиальной оболочки - если совсем непонятно, что за артрит.

Лечение: подбор основной терапии (назначается не в интернете, а доктором на приеме, про принципы лечения писал ранее).

ГРУППА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СПОНДИЛОАРТРИТОВ (в том числе анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, реактивный артрит, ВЗК-ассоциированный спондилоартрит) -
семейство хронических иммуноопосредованных заболеваний суставов/позвоночника/энтезов/глаз/кожи/кишечника по отдельности или сразу.

Для данной группы заболеваний изолированное воспаление локтевого сустава уже не является редкостью.
Чаще поражаются энтезы - места крепления сухожилий к костям (примерно в 55% по скромным данным статьи).

Применительно к локтевому суставу обычно вовлекается общее сухожилие разгибателей, реже - общее сухожилие сгибателей и сухожилие треглавой мышцы. Примерно в 20% случаев возникает синовит - воспаление оболочки сустава с выпотом, утолщением синовии и усилением кровоснабжения.

Проявляется: болью и тугоподвижностью, усиление в момент нагрузки.
Помимо локтевого сустава могут быть (должны оцениваться) боли в других суставах/энтезах, воспалительные боли в спине.

Диагностика: специфической лабораторной картины может не быть.

Инструментально:
- Рентгенография на ранних этапах также может не дать полезной информации.

- УЗИ - метод, позволяющий оценить состояние сухожилия (волокнистость, отек, утолщение, кровоснабжение, наличие кальцинатов), место крепления к кости (эрозии), состояние оболочки сустава (выпот, утолщение, кровоснабжение) - все моменты которые нужны для диагностики.

- МРТ - более обширная картина сустава, включая определение отека костного мозга.

Лечение: основного заболевания (разбирали здесь).

МИКРОКРИСТАЛЛИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ - хронические аутовоспалительные заболевания, связанные с отложением в тканях избыточно накопленных веществ (кристаллы моноурата натрия (более известные, как мочевая кислота), пирофосфата кальция, гидроксиапатита кальция). Организм реагирует на такие запасы острым воспалительным процессом. Считается, что такая реакция предопределена генетическими причинами.

Проявления: острая боль в суставе с припухлостью и покраснением, нарастает в течение первых суток, может пройти самостоятельно, но не дольше чем за 2 недели. Характерны повторяющиеся атаки, при многолетнем процессе, отложения кристаллов (в частности моноурата натрия при подагре) видны визуально в виде мягких подкожных образований - тофусов.

Описан интересный клинический случай с огромным, но бессимптомным расширением локтевой сумки.

Диагностика:
“Золотой стандарт” - взять жидкость из сустава и посмотреть под микроскопом (клинические рекомендации по подагре от 2025г. предлагают это делать даже из сустава вне приступа, что звучит несколько негуманно). Метод хороший, но не всегда выполнимый).

Лабораторная диагностика:
подагра в момент приступа - повышение СОЭ, СРБ; мочевая кислота повышена, но может быть в норме,
вне приступа - СОЭ, СРБ в норме; мочевая кислота повышена.

пирофосфатная артропатия - в момент приступа - повышение СОЭ, СРБ; специфических лабораторных маркеров нет.

Инструментальная диагностика:
Рентгенография - в начальной стадии при подагре почти не дает информации; при длительном течении, когда кристаллы накапливаются внутри кости, их видно как четкие округлые образования - “пробойник ”.

При пирофосфатной артропатии иногда можно увидеть кальцификацию суставного хряща.

УЗИ - отличный метод для безопасной диагностики, признаком подагры является “двойной контур” - отложение кристаллов мочевой кислоты на суставном хряще, “снежная буря” - скопление кристаллов в суставной полости. Если это видно при исследовании, диагноз почти "в кармане", но, к сожалению, такая картина визуализируется не всегда.

При пирофосфатной артропатии - кристаллы, как правило, внутри хряща.
При гидроксиаппатитной артропатии - внутри мягких тканей вокруг сустава, как правило, сухожилия.

МРТ - обычно малоинформативно

Лечение: снятие приступа и устранение накопленных запасов кристаллов (применимо только для подагры).

СЕПТИЧЕСКИЙ (ИНФЕКЦИОННЫЙ) АРТРИТ - острое инфекционное заболевание сустава, возникающее в результате попадания в него патогенных микроорганизмов - через кровь (наиболее часто), лимфу или напрямую через раневую поверхность. Без своевременного лечения приводит к быстрому разрушение сустава и потери его функции.

Причиной в большинстве случаев является золотистый стафилококк (40-80%), в сустав он чаще попадает через кровь (70%).
Другими возможными возбудителями могут быть стрептококки, бруцеллы, грибки, а также микобактерия туберкулеза.

С микобактерией туберкулеза есть особенности, внелегочный туберкулез встречается редко, изолированный внелегочный туберкулез с поражением одного сустава еще реже, поэтому настороженность низкая, но на задворках сознания все равно должна присутствовать. Протекает атипично с хронической болью, когда не складывается впечатление об остром процессе; без эффекта от стандартной антибактериальной терапии. К моменту постановки диагноза уже может быть разрушение сустава.
Лечение заключается в подборе противотуберкулезных препаратов, как правило, на длительный срок.

Клинический случай туберкулезного поражения сустава, который продолжался на протяжении 5 месяцев и привел к деструкции сустава.

Проявляется: острая боль (в 81,7% случаев), покраснение, припухлость, ограничение движений в суставе, лихорадка (3,7% случаев).

очень похоже на микрокристаллические артриты

Акцентируем внимание на участки локальной травматизации в проекции локтя.

Диагностика: в каждом случае подозрительном на септический артрит необходимо делать пункцию сустава с исследованием полученной жидкости - бактериальный посев с определением возбудителя и чувствительности к антибиотикам, исключения кристаллов мочевой кислоты, определения клеточного состава.

При подозрении на внелегочный туберкулез - окрашивание на микобактерии туберкулеза, ПЦР и культуральное исследование на туберкулез.

Лабораторная диагностика - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (у 48%), повышение маркеров воспаления СОЭ, СРБ.
С-реактивный белок имеет большее прогностическое значение, быстрее повышается при бактериальной инфекции (встречается у 95% пациентов с септическим артритом).

может сбить с толку при наличии у пациента хронического аутовоспалительного заболевания или приема кортикостероидов.

Повышение прокальцитонина - более точный показатель бактериальной инфекции.

Инструментальная диагностика.

- Рентгенография - в основном для исключение перелома (если была травма), определения стадии деструкции сустава.

- УЗИ - видно наличие и количество жидкости в суставе, характер жидкости (однородная/неоднородная), целостность окружающих структур, усиление кровотока.

По УЗИ можно заподозрить септический артрит, но похожая картина встречается и других воспалительных заболеваниях.
УЗИ также необходима для точного удаления жидкости.

- МРТ - более точный метод диагностики, позволяет оценить состояние мягких тканей и костной ткани, увидеть отек кости, заподозрить остеомиелит.

Инфекционный артрит с остеомиелитом.

Лечение - антибиотики широкого спектра действия, после определения возбудителя - коррекция исходя из выявленного патогена.

Кто в зоне риска?
- пожилые люди с ослабленным иммунитетом;
- лица, с протезированным суставом;
- пациенты с ревматологическим заболеванием на фоне
- иммуносупрессивной (гормональной) терапии;
- пациенты с сахарным диабетом:
- пациенты на гемодиализе.
- лица замеченные в употреблении внутривенных наркотических средств в сомнительных эпидемиологических условиях.

Эпикондилит (латеральный / медиальный) - одна из самых частых причин боли в локте. Обращаются, как правило, люди в диапазоне 35-55 лет.

При эпикондилите воспаляется место прикрепления сухожилий к плечевой кости: общее сухожилие разгибателей в случае латерального эпикондилита (который снаружи) и общее сухожилие сгибателей при медиальном эпикондилите (который внутри).

По сути это тендинопатия - дегенеративные изменения сухожилий из-за микроповреждений.

*Общее сухожилие разгибателей состоит из нескольких сухожилий, особенно нагружаемым является короткий лучевой разгибатель запястья. Оно сложнее восстанавливается, т.к. состоит из сухожильной части, а не мышечной, и место прикрепления меньше).

Причины: повторяющиеся физические нагрузки или интенсивные резкие движения.

Проявляется: боль по наружной или внутренней поверхности локтевого сустава, может иррадиировать до кисти, усиливается при движении; отмечается снижение силы хвата.

Диагностика:
Есть довольно простые тесты для выявления латерального/медиального эпикондилита, поэтому диагноз часто можно поставить клинически (например, тест Козена).

Для убедительности все же лучше получить инструментальное подтверждение, УЗИ для этого прекрасно подойдет, с его помощью можно оценить наличие воспаления, состояние связочного аппарата.

В случае сомнений можно сделать МРТ для лучшей визуализации синовиальных складок, оценки отека костного мозга.

Лечение:
Согласно данным литературы, может пройти само за 1-2 года, но все это время будет болеть, поэтому такой вариант обычно не устраивает.

Что используют в терапии?

ЛФК - эксцентричные упражнения (растяжение мышцы под действием внешних сил), растяжка, глубокий массаж.
Лучший выбор в категории “цена-качество”.

Физиотерапевтические методы лечения:
ударно-волновая, лазерная, низкочастотная чрескожная электрическая стимуляция нервов , ультразвук или импульсная магнитно-волновая терапия
- по результатам исследований оказывают слабое действие. Хотя стандартизации этих методов не проводилось (все используют разные приборы, с разной интенсивностью и продолжительностью).
Это же касается ортезов и тейпирования.

PRP (плазмотерапия) - результаты пока противоречивы, но есть результаты показывающие хорошее облегчение боли после ПРП (на 70% через 24 недели).
(Правда есть мнение, что любое введение иглы оказывает положительный эффект независимо от препарата).

Хирургия.
Применяется, когда не помогает ничего.
Проводят иссечение измененной нерастяжимой ткани.

Выводы неоднозначны.

*Есть старое исследование старое исследование (2002г.), где пациентов разделили на 3 категории:
-без лечения,
-физиотерапия (ультразвук, массаж, упражнения),
-инъекции стероидов
Наблюдали в течение года. От стероидов был самый быстрый эффект, но с высоким риском рецидива (положительный результат сохранился у 69%), физиотерапия дала лучший результат в долгосрочной перспективе (92%) по сравнению с выжидательной тактикой (83%).

Личное мнение практикующего врача.
Я практически не использую инъекции ГК при эпикондилите, да, можно получить быстрый хороший эффект, но дальнейшая картина его не оправдывает.

Лечение подбирается индивидуально исходя из интенсивности боли и ограничений качества жизни пациента, чаще всего это комплексный подход, который включает в себя:
- рекомендации по ЛФК (со специалистом) - эксцентрические упражнения,
- противовоспалительная терапия,
- физиотерапевтические методы лечения (HIL/SIS/УВТ),
- при недостаточной эффективности - локальная инъекционная терапия.

Следующие материалы будут про другие причины боли в локтевом суставе, их никак нельзя пропустить.

Раньше выходит материал, как принято, на тг

Совсем недавно в одном телеграм-канале про ревматологию прошел интерактив на основе реального случая, где выбиралась тактика по обследованию и лечению. Здесь решил опубликовать уже законченную историю.

Д - ревматолог П - мужчина, 57 лет.

Д: “Здравствуйте, проход…”,

П: “Значит так, в сентябре температура была, на следующий день жидкий стул, я таблетки пропил несколько дней, оно вроде лучше”.

Д: "Так".

П: "А потом, значит, через две недели рука опухла, затем колено, через неделю еще и на ногах эти штуки тоже, голеностопы".

Д: "Ого".

П: "Да, мне уколы выписали, потом таблетки, оно вроде чуток лучше, а вчера опять сильно".

Д: "Ни слова больше, мне все понятно.

Но сначала, по традиции, осмотр нужен, анализы, снимки. Что-то уже делали вам?”.

П: “Да, вот они, значит, кровь и рентгены колена и руки”.

Д: “Ага, СОЭ 45 мм/ч, креатинин 145 мкмоль/л, глюкоза 9,3 ммоль/л, СРБ отр., РФ отр., все остальное в норме. Странно, но ладно. На рентгеновских снимках что? Артроз, стадия 2, понятно. Раздевайтесь, будем смотреть”.

П: “Что снимать?”

Д: “Раздевайтесь полностью, будем все смотреть.

Так, в результате осмотра у нас небольшое увеличение шейных лимфоузлов до 1,1 см, безболезненных и не спаянных между собой; белый налет на корне языка, 3 кариозных зуба, расширение левой границы сердца на 0,2 см; 4 припухших сустава (левый лучезапястный, левый коленный, оба голеностопных) с болезненностью при пальпации и движениях; ограничения внутренней ротации и отведения в тазобедренных суставах, без болезненности при давлении на крестцово-подвздошные сочленения, сглаженный поясничный лордоз, ограничение прямого и бокового сгибания в поясничном отделе позвоночника и плоскостопие”.

П: “Здорово, а УЗИ будете делать?”

Д: “Нет, УЗИ не выбрали. Но для подтверждения диагноза нужно другое дообследование”

П: “Что еще сдавать?”

Д: “Вам нужно сделать контроль общего и биохимических анализов крови,

досдать АНФ на НЕр2- клетках, АЦЦП и антиген HLA B27,

а еще антитела и посевы на кишечные инфекции: Yersinia ent., Salmonella ent., Campilobacter jejuni, Schigella flexneri,

к ним же ПЦР на хламидийный антиген, ну и МРТ крестцово-подвздошных сочленений”.

П: “Доктор, вы с ума сошли ?! Я это в поликлинике до следующей реформы здравоохранения буду проходить и то МРТ не дадут!”.

Д: “Здоровье в ваших руках, поверьте, это не самый большой список, ПЭТ КТ найти было бы сложнее…”.

Спустя неопределенное количество времени.

П: “Вот, держите, значит, все что вы хотели".

Д: “Отлично, так, что тут у нас. Хм, ну у нас сохраняются признаки воспалительного процесса по анализам крови, оно и понятно… хламидиоза у вас нет, с чем поздравляю…”

П: “Да, у моей жены к вам тоже вопросы появились”.

Д: “Это потом, потом… признаков кишечной инфекции нет, АНФ отрицательно, АЦЦП отрицательно, HLA B27 положительно… Ну-ка, а МРТ… /признаки артроза в крестцово-подвздошных сочленениях/, давайте снимки/диски, будет смотреть.”

Д: “Ну, что я хочу сказать, у вас "Анкилозирующий спондилит", причем уже поздний. Спина-то болит?”

П: “Да у кого она не болит?”

Д: “Ну вот, позвоночник был поражен давно, а теперь и суставы присоединились”.

П: “И что делать?”

Д: “Что делать, что делать…

Вот, держите, рекомендация по лечению, из препаратов длительно пейте вот этот основной препарат (ССЗ), он будет снимать боль в суставах, и этот пейте, он тоже основной (НПВП), будет снимать боль со спины. И не менее важное, вот рекомендация посетить врача/инструктора ЛФК, вот прямо по этой записи, очень важно тоже. Через месяц придете”.

Повторное посещение через 4 месяца.

П: “Вот оно, доктор, что-то мне, значит, особо лучше не стало”.

Д: “А вы терапию принимали? И почему так поздно пришли?”.

П: "Ну, принимал, конечно, только не две таблетки, а одну, и не ежедневно, а через день, оно желудок ведь садит и печень, одно лечишь, другое калечишь, как говорится".

Д: "Про ЛФК можно не спрашивать?"

П: "Да какое ЛФК? У меня на работе каждый день ваше ЛФК.

Что дальше-то делать?"

Д: “Как что делать? У вас совершенно несерьезный подход к своему состоянию, я целую статью прочитал как назначать препараты, зря что ли? Повторяйте то же самое и приходите через месяц”.

П: “Все понятно, доктор”.

На этом решении ветка с данным персонажем оборвалась, интерактив был закончен.

К слову сказать, совместными усилиями, была практически угадана реальная картина.

Повторный осмотр с данными дообследования, подтвердил на МРТ КПС активный узурированный двусторонний сакроилиит, замечены формирующиеся синдесмофиты, а также положительный ген HLA B27.

В итоге диагноз сформировался как “Анкилозирующий спондилит”.

В течение многих лет было поражение позвоночника, а с недавнего времени присоединилось воспаление суставов. Кишечную инфекцию, расценил как триггер, который привел к обострению.

Про само заболевание уже писал здесь.

Кому интересно начало истории, то здесь.

Надо такое? Если надо - лайк, подписка, комментарий). Этот пост попробовали сделать на основе вашей обратной связи к нашим прошлым постам. Будет полезен не только врачам, но и пациентам, так как комментарии в тексте оставили для всех!

Ревматоидный артрит — это хроническое аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система ошибочно атакует собственные суставы, вызывая воспаление, боль и постепенное разрушение хрящевой и костной ткани. Им страдает около 0.5–2% населения мира, причем женщины в три раза чаще мужчин. Болезнь не просто причиняет дискомфорт — она опасна быстрым прогрессированием, необратимой деформацией суставов и риском инвалидности, если вовремя не начать лечение.

Врачи и пациенты нередко сталкиваются с заключениями, наполненными сложными терминами: «анкилоз», «эрозии», «кистовидные просветления». Например, в описании рентгенограммы можно увидеть не только признаки ревматоидного артрита 4-й стадии с выраженными разрушениями, но и дополнительные находки такими как эностоз — доброкачественный «костный островок», часто не требующий лечения. Такие детали могут запутать даже специалистов, не говоря о пациентах. Давайте разберемся, что скрывается за этими формулировками, как это выглядит и как действовать дальше.

Протокол исследования: На рентгенограмме кистей в прямой проекции.Общая Rg-прозрачность костей повышена, кортикальный слой истончен. ФИОЛЕТОВЫМ обведены кости запястья, суставные поверхности которых не прослеживаются(анкилоз).Также слева не прослеживаются суставные щели 2,3 пястно-запястных суставов(ФИОЛЕТОВЫЙ ПУНКТИР). Остальные пястно-запястные суставы прослеживаются, но сужены. ЗЕЛЕНЫМ отмечены лучезапястные суставы, которые также резко сужены, справа суставная щель прослеживается фрагментарно. Шиловидные отростки локтевых костей уплощены и деформированы. Суставные щели пястно-фаланговых и межфаланговых суставов обеих кистей сужены, наиболее резко выражено в 1,2,3 пястно-фаланговых суставов, 4 проксимальных межфаланговых суставов правой кисти, 1,3,5 пястно-фаланговых суставов, 4 проксимальных межфаланговых суставов левой кисти. СИНИМ отмечены эрозивные изменения суставных поверхностей 2,3 пястно-фаланговых суставов правой кисти, 1.,2,3 пястно-фаланговых суставов левой кисти. ОРАНЖЕВЫМ обведены кистовидные просветления головок 2,3 пястных костей. ГОЛУБЫМ цветом в дистальной фаланге 4 пальца и головке 5 пястной кости отмечены участки компактной костной ткани на фоне неизмененной губчатой.

Заключение: Rg-картина ревматоидного артрита 4ст. Эностоз дистальной фаланги 5 пальцев, головки 5 пястной кости.

Термины:

• Анкилоз (полное сращение костей в области сустава, сустав перестал существовать) в запястьях.

• Множественные эрозии (костные "дырки" в местах прикрепления синовиальной оболочки).

• Резкое сужение суставных щелей (исчезновение суставного хряща).

• Остеопороз (разрежение костной ткани).

• Кистовидные просветления (костные кисты).

• Эностозы (компактные островки костной ткани, часто рассматриваются как признак Attempt кости к перестройке на фоне воспаления).

Что делать пациенту?

Пациенту с таким заключением нельзя впадать в панику, но необходимо осознать серьезность заболевания и стать активным участником процесса лечения.

Алгоритм действий пациента:

1. Не заниматься самолечением! Подобное заключение – основание для немедленного визита к ревматологу (идеально) или терапевту.

2. Подготовиться к визиту к врачу:

   • Взять с собой все предыдущие снимки и заключения (если они есть). Очень важно оценить динамику.

   • Составить список всех жалоб, даже тех, которые кажутся не связанными (усталость, температура, поражение кожи, глаз).

   • Составить список всех принимаемых лекарств (включая БАДы и обезболивающие).

3. Строго следовать назначениям врача:

   • Понимать, что лечение РА – длительное, часто пожизненное. Нельзя самостоятельно отменять или изменять дозировки базисных препаратов.

   • Регулярно проходить контрольные обследования (анализы, рентген) для оценки эффективности и безопасности лечения.

4. Изменение образа жизни:

   • Сбалансированное питание: включение в рацион продуктов, богатых кальцием и витамином D (рыба, молочные продукты).

   • Адекватная физическая активность: выполнение комплекса лечебной физкультуры, рекомендованной врачом или физиотерапевтом, для сохранения мышечной силы и объема движений в суставах. Избегать нагрузок на поврежденные суставы.

   • Использование ортопедических приспособлений: шин, ортезов, специальных бытовых приборов (ножей, ручек), которые уменьшают нагрузку на суставы кистей и облегчают повседневную жизнь.

5. Заботиться о общем здоровье: контролировать вес, отказаться от курения (это мощный фактор прогрессирования РА), следить за здоровьем сердца и сосудов (при РА повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний).

Что делать терапевту / ревматологу?

Алгоритм действий терапевта/ревматолога:

1. Оценить клиническую картину: сопоставить данные снимка с жалобами пациента (боль, утренняя скованность, припухлость суставов), данными осмотра (деформации, объем движений) и результатами анализов (СОЭ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, АЦЦП).

2. Определить активность болезни: даже на 4-й стадии процесс может быть активным (что видно по эрозиям и сужению суставных щелей). Необходимо оценить, требуется ли подавление активного воспаления.

3. Скорректировать терапию:

   • Признаки активности (эрозии, сужения) говорят о необходимости назначения или усиления базисной противовоспалительной терапии (БПВП):

     • Метотрексат (золотой стандарт) - только если назначит лечащий врач (для пациента),

     • Лефлуномид - только если назначит лечащий врач (для пациента),

     • Сульфасалазин - только если назначит лечащий врач (для пациента),

     • Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП: инфликсимаб, ритуксимаб, тоцилизумаб и др.) - только если назначит лечащий врач (для пациента).

   • Для купирования боли и воспаления – НПВП (диклофенак, нимесулид и др.) - только если назначит лечащий врач (для пациента).

   • Возможно, локальное введение глюкокортикоидов (дипроспан) в наиболее воспаленные суставы - только если назначит лечащий врач (для пациента).

4. Направить к смежным специалистам:

   • Ортопеду-травматологу: для решения вопроса о необходимости хирургического лечения (эндопротезирование суставов, артродез и другие операции для уменьшения боли и улучшения функции).

   • Физиотерапевту/специалисту по ЛФК: для разработки индивидуальной программы упражнений, направленной на сохранение функции сохранившихся суставов, обучение пользованию ортопедическими изделиями.

5. Обеспечить профилактику остеопороза: учитывая выраженный остеопороз на снимке, необходимо назначить препараты кальция и витамина D, а при необходимости – и специфическую терапию (бисфосфонаты) - только если назначит лечащий врач (для пациента).

6. Объяснить пациенту тяжесть состояния и важность лечения: мотивировать его на постоянное наблюдение и прием терапии.

Что делать врачу-рентгенологу?

Дальнейшие действия:

1. Убедиться в корректности описания: сверить данные с историей болезни (если доступно), убедиться, что нет технических погрешностей на снимке.

2. Акцентировать внимание лечащего врача на тяжести процесса: в заключении это уже сделано указанием "4 стадия". Можно дополнительно отметить фразу типа: "Выраженные деструктивные изменения, свидетельствующие о высокой активности процесса" - если хотите обратить внимание лечащего врача на изменения.

3. Рекомендовать динамическое наблюдение: несмотря на тяжесть, важно оценивать прогрессирование. Можно добавить: "Рекомендуется контроль в динамизе через 6-12 месяцев для оценки темпов прогрессирования".

4. Упомянуть о находках, не типичных для РА: эностозы (голубой цвет) — не самая частая находка при РА. Стоит их описать, но в заключении указать, что они, вероятно, являются частью картины деструктивного процесса.

Роль рентгенолога завершена после передачи подробного и ясного заключения терапевту/ревматологу.

xray-doctor.ru