Я врач-онколог, пишу тут иногда всякое-интересное из области онкологии.
Верное лечение начинается с верного диагноза. Однако не всегда его легко установить.
Бывают ситуации, когда совершенно случайно или в связи с жалобами у пациента обнаруживают опухолевые очаги (метастазы). Много опухолевых очагов. При этом откуда они взялись — не совсем понятно. В таких ситуациях онколог становится немного детективом.
Прежде всего мы выясняем распространённость процесса: где, сколько и какие очаги мы видим?
Уже только из этого можно предположить, что за опухоль перед нами и целенаправленно дообследовать пациента.
▫️у мужчины среднего и пожилого возраста при наличии бластических очагов в костях, мы прежде всего проверим предстательную железу
▫️у женщины с метастазами по брюшине и асцитом (накоплением жидкости в брюшной полости) мы начнём с яичников
▫️у молодого мужчины с поражением забрюшинных лимфоузлов и лёгких мы будем исключать герминогенную опухоль.
Мы ищем наиболее удобное место для биопсии и выполняем её. В опухолевом образце мы выполняем ряд исследований.
◽Гистология - это ключ к онкологическому диагнозу. Суть исследования заключается в том, что врач-патоморфолог разглядывает опухоль в микроскоп и описывает то, что видит.
Однако только гистологии бывает недостаточно. Вот приходит нам результат: «аденокарцинома». И… Всё. Окончательного ответа на вопрос это не дает.
◽Тогда на помощь приходит иммуногистохимия - ИГХ.
Это исследование позволяет проанализировать опухоль на наличие различных белков на поверхности клеток. Комбинация этих белков позволяет установить орган, из которого опухоль и выстрелила метастазом.
К сожалению, не всегда мы получаем конкретный результат. Чаще всего он выглядит как-то типа «опухоль имеет происхождение предположительно из органов женской репродуктивной системы». Но это уже отличная подсказка!
▫️Дополнительно можно выполнить молекулярно-генетические исследования, то есть поискать мутации, которые могут быть мишенью для терапии, особенно для препаратов-агностиков. Кто это такие, я подробно писала вот здесь.
Кстати, помните, мы много раз обсуждали, что не нужно сдавать маркеры просто так? Вот как раз здесь они нам могут пригодиться!
Ведь высокий СА19-9 заставит внимательнее приглядеться к желудочно-кишечному тракту, а запредельный ПСА все же выдаст рак предстательной железы.
Но как и всегда: маркеры - это лишь дополнительный ориентир, а не конечная точка диагноза.
К сожалению, иногда нам так и не удается найти, откуда же взялись метастазы. Тогда в диагноз и выносится «Опухоль без выявленного первичного очага».
В практике онколога такие опухоли могут занимать до 5% всех случаев.
То, что мы не находим первичный очаг может быть связано как с несовершенством диагностики (я имею в виду имеющийся у нас инструментарий), так и с хитростью опухоли.
Помню, как нам в ординатуре рассказывали про пациента с множественными метастазами меланомы (ну, тут хоть диагноз был).
Но знаете где прятался первичный очаг? На слизистой пищевода (!!!)
Нет, не надо бежать делать ЭГДС, этот случай - казуистика. Но он показателен.
Когда зацепок совсем нет, мы используем «универсальные схемы». Те, которые подходят большинству опухолей. Чаще всего это препараты платины с каким-нибудь препаратом-партнером. Характер ответа опухоли на лечение также может подсказать нам, в какую сторону думать.
В целом, это достаточно сложные для лечения пациенты с не самым лучшим прогнозом, поскольку без точного диагноза ты так или иначе лечишь вслепую. Однако стоит сказать, что с течением времени этот диагноз становится все более редким в связи с совершенствованием диагностики.
Кстати, предлагаю вам также почитать недавний пост про самые важные факты о метастазах - он интересный.
