sievert

Настоящий проктолог

Недавно коллега из региона справедливо заметил: "Вы там в федеральных центрах умные и в потолок плюете, а у нас тут очереди безумные. Почему не расскажете, как к вам попасть?".

Он прав. Система маршрутизации онкобольных в России не всегда работает как запланировано. Если нужен непременно правильный путь, обратитесь к @DoctorrHamster, она все вам по полочкам распишет. Но есть и альтернативные варианты, опять же, предусмотренные, но спрятанные в недрах приказов.

Расскажу на примере Клиники факультетской хирургии в УКБ1 Сеченовского университета (именно про это отделение этой больницы). В ней я работаю и знаю процесс изнутри (точнее, я доцент на той же кафедре). Уверен, аналогичные схемы есть и в других федеральных центрах (НМИЦ онкологии им. Блохина, Герцена и другие), но о них пусть рассказывают их врачи.

Короткая схема: как это работает у нас по направлению колоректального рака.

1. У вас на руках документ с диагнозом "рак ободочной кишки", "рак прямой кишки", "аденокарцинома толстой кишки" и т.д.

2. Вы пишете мне личное сообщение/email (контакты внизу и в профиле) и пересылаете документы. Это нужно, чтобы я оценил, сможем ли мы помочь, и вы не платили за очную консультацию зря. Особенно если речь о паллиативе. Если беспокоитесь по поводу ПД и так далее - можете приехать на очную консультацию.

3. Если ситуация операбельная - составляем для вас четкий план дообследования. Что можно сделать дома, а что лучше сразу у нас.

4. Вы приезжаете с обследованиями, или же проходите недостающие обследования у нас, иногда с госпитализацией по профилю серьёзного сопутствующего заболевания. Настоятельно рекомендую делать ключевые обследования (КТ, МРТ, колоноскопия) в проверенных местах, мы дадим список критериев, которым они должны соответствовать. Если решите делать у нас - это будет платно, но вы получите гарантированно качественный результат и сэкономите время.

5. Оперируем по ОМС или квоте (стандартные ситуации). Лапаротомия, лапароскопия, робот. Платно, если что-то хитро-малоинвазивное, нерезидент РФ или обследование (а не лечение). Это можно узнать заранее.

Ответы на некоторые вопросы

А какие диагнозы вы берете по этой схеме?

• Рак толстой кишки (любой локализации).

• Сложные реконструкции (убрать стому).

• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), когда нужна операция.

• Большие доброкачественные опухоли, дивертикулит, пресакральные кисты и так далее.

А что НЕ берете по ОМС и квотам? (только платно)

• Геморрой, анальные трещины, свищи и прочая малая проктология.

• Полипы под эндоскопическое удаление.

• Малоинвазивные манипуляции, требующие специфических расходников.

А если рак не кишечника? Или что-то ещё хирургическое?

В клинике есть сильные специалисты по желудку, пищеводу, поджелудочной и молочной железе, щитовидке, печени и желчным путям, легким. Есть отличный герниолог (гигантские грыжи красиво убирает). Напишите - направлю к конкретному коллеге. Но имейте в виду, не все из них работают по такой же "заочной" схеме, и за их решения отвечать я не могу.

Почему не нужно направление от районного онколога?

Организационная коллизия. Мы - университетская клиника, государственная, имеем право лечить по ОМС и квотам, но находимся "вне" стандартной маршрутизации. Имеем право сами себе направления на госпитализацию обеспечивать как федеральное учреждение. Квоты сами делаем.

Во сколько это реально встанет? Самое главное.

• Консультации (моя, анестезиолога, при необходимости другие профильные специалисты).

• Обследования, которые вы не смогли/не успели сделать дома (КТ, МРТ, ЭГДС и т.д.). Минимально - пересмотр диска. Всё через кассу, с договором. Не забудьте потом оформить налоговый вычет!

• Малоинвазивные вмешательства (например, эндоскопическая диссекция, или что-то похожее) - если нужны.

• Онкоконсилиумы, подготовка квотных документов - бесплатно.

И главное: сколько "на лапу"?

Нисколько. Повторяю: никаких "взносов на супер-аппараты", "американский шовный материал", "смазку для робота" или "особую анестезию" не требуется. Всё, что нужно оплатить, проходит официально через кассу с договором.

А если нужна еще и химия, лучевая?

Подскажу, к кому идти. У нас длинные руки и дружественные отделения. Но гарантировать, что они возьмут на тех же условиях, не могу. Это уже их внутренние правила.

Но ведь по-настоящему бесплатно только в районном онкоцентре!

Мы и есть часть системы квот и ОМС. Вопрос в приоритетах: вы готовы ждать месяцами, рискуя дождаться неоперабельной стадии, чтобы пройти обследования на базе райцентра? Или приехать, чтобы получить высокотехнологичную операцию по квоте? Выбор за вами.

Как это выглядит в жизни (примеры из практики)

• Пациент из Нижнего Новгорода прислал идеальные обследования. Заплатил только за консультации. Операция по ОМС.

• Пациент из Екатеринбурга: половина исследований — брак. Доделывал у нас. Итог: оплата точечных обследований + консультаций. Операция по квоте.

• Пациент из Тамбова: приехал только с колоноскопией. Захотел дообследование на месте и "персональное сопровождение" (обследование за 2-3 дня). Операция по квоте.

• Пациент из Иркутской области: сделал МРТ дома, платно, в неадекватном режиме. Пришлось переделывать. Потратил время и деньги, но в итоге прооперирован по квоте.

Почему я это выкладываю?

Потому что люди не должны умирать от рака из-за незнания или неверия. Они имеют право знать, что лечение в Москве, в федеральном центре, может быть доступно без продажи квартиры.

Сколько продлится такой марафон невиданной щедрости?

Пока работает вовсю и закрываться не планирует.

На всякий случай. Я могу говорить только по направлению колопроктологии (в т.ч. онкологической) в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко УКБ 1 Сеченовского университета.

Контакты

Москва, Большая Пироговская улица, д.6с1. 8 этаж.

Киценко Юрий Евгеньевич

Телеграм @drkitsenko

Email 6869016@mail.ru

Тележка с препаратами - тут бортовой журнал работы с примерами.

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм (бесплатно).

Благодаря прежним публикациям вы уже расслабили булки и почти уже успокоились насчет геморроев и прочих трещин, потому что знаете, как проще восстановиться после операции.

Но тут жизнь подкинула задачку, зайдя с козырей: геморрой 4 стадии, аллергия на лидокаин и новокаин, лютая боязнь НПВС.

Отказать или превратить жизнь в ад?

Конечно, можно попытаться сделать что-то малоинвазивно. Но насмотрелся я на то, как стройными рядами идут ко мне рецидивы после лазерных вапоризаций в именитых частных сетевых клиниках.

А радикально открытую геморроидэктомию сделать действительно можно так, что будет "ужас, но не ужас-ужас-ужас". Так что, сжав зубы и зад, нехай терпит, но...

Пациент ну очень чувствительный, как любой мужчина средних лет, и крайне плохо переносит боль.

Соответственно, одна лишь мысль о том, что у него будет болеть попа, повергла его в предобморочное состояние. Поэтому, придя в себя, он затребовал так надежно всё сделать, чтобы больше никогда не было геморроя.

И мы начали думать.

Коллега, услышав мои размышления, как бы сделать хорошо, посоветовала не тратить время на слабых духом и вспомнить про естественный отбор.

"Мы сами знаем, что проблема не имеет решения. Мы хотим знать, как ее решать." (С) Понедельник начинается в субботу.

Сначала пациент наладил стул. Фух, хоть как-то, но получилось.

Затем был подбор анальгетиков. В нашем списке из числа не вызывающих аллергию остался Релиф Адванс (хотели мазевую форму, но увы, бензокаиновую мазь найти нереально оказалось), трамал (не очень, может закрепить стул и усугубить боль) и ропивакаин (это на Новый Год местную блокаду). Эти препараты были проверены и реакции не вызывали. НПВС вызывали у пациента панику возможными язвами, кровотечениями и эрозиями. Омепразол и прочие - да пошли мы нафиг...

Методика операции - самое непростое. Классика? Большие раны, боль, спазм. Лазер? Рецидив. HAL-RAR? Рецидив. Лонго? Тоже нафиг. Модная лазерная геморроидопластика? Ближе, но всё равно не совсем то (рецидив реже и боли меньше, но всё равно недостаточно, а лазером если по коже, то трындец...). Добавить шов? Спазм и ложные позывы. А что, если применить ту штуку, которую уже попробовали на ранних геморроях? Но она же для ранних стадий...

Честно говоря, сначала я засомневался. Потому что под анестезией геморрой вывернулся подобно пиону.

Но глаза боятся, а отступать некуда, позади оперблок.

Была сделана радиочастотная абляция внутренних узлов, чтобы их пропечь изнутри и блокировать кровоток, а заодно уменьшить объем резекции.

Прецизионное удаление наружных узлов - это уже отработано, все же не зря к пластикам заглядывал поучиться. Раны довели до идеала сопоставления. Для лучшего обезболивания сделали местный блок. А для борьбы со спазмом добавили ботокс.

Трамал был наготове, но он неожиданно не потребовался. Вместо него 1-2 раза в день пациент вводил свечу Релиф Адванс. И нифедипиновая мазь на то время, пока ботокс наберет силу. Душ, питание на пациенте.

Мы запаслись попкорном и стали ждать дикого крика, прорезающего, как кажется всем присутствующим в этот момент, саму ткань бытия. Пациент общался с женой и периодически диктовал завещание.

Первый стул случился через двое суток и прошёл довольно спокойно. На случай отёка у нас был заготовлен, конечно, Гепатромбин Г, но он также не пригодился. Второй стул. Третий...

Пациент оставался в стационаре по собственному желанию неделю, хотя нам уже было всё ясно - миссия выполнена.

Почему всё же не лазер? Потому что на 4 стадии рецидивов очень много (пробовал и я, и коллеги), и мне не нужен нервный пациент на повторную операцию уже через полгода. А РЧА позволяет серьезно снизить вероятность рецидива. Но, опять же, при правильной технике.

Итоги

1. Мы смогли решить очередную клиническую задачу

2. Пациент избавлен от проблемы

Но и в этой схеме, на уровне деталей, я нашел потом много мест, которые требуют совершенствования.

Про Тайваньский вояж за геморроем - в следующий раз, не переключайтесь и подписывайтесь (один фиг уже регистрированный блохер).

Всегда ваш, Юрий Евгеньевич Киценко aka Попкин Доктор.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле), и наша команда привыкла решать необычные задачи.

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно), на почту 6869016@mail.ru или в Max (если не боитесь товарища майора). Для няшек-стесняшек есть Мария Николаевна Пикуза (в Телеге и Максе).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть - для любителей Макса).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую. На комментарии отвечаю по возможности и личному желанию.

Карррамба! На нашем фрегате "Шоколадная жемчужина" пополнение в команде, и это женщина!

Но, в отличие от суеверных моряков, без женщин в проктологии никуда.

Потому что есть огромное количество пациенток, которые стесняются врачей-мужчин. И на такой случай в нашей бригаде есть @PikuzaMaria, Мария Николаевна Пикуза.

Вы уже знаете, как мужики идут в проктологи, чем лучше мыть попу и какой позой йоги лечить геморрой.

Но есть загадочный класс "женщина-проктолог" с кучей нюансов...

Поэтому можно позадавать ей вопросы, а она, соответственно, ответит в комментариях. Ну там, почему она стала проктологом, сложно ли доказывать что-то в типа мужской профессии, или знает ли семья... Специально зарегистрировалась для этого. Некоторые пикабушники знают её лично :-)

Блог не ведет (или мне об этом не известно), инстадоктором не является, нейрослоп тайком не генерировала. Может, будет что тут писать, не знаю - как уж примете.

А если надо обсудить что-то в частном порядке, но умираете от стыда общаться с мужчиной - пишите ей в Телеге или Максе.

Вообще у нас команда универсальная (вновь). После ухода Максима Дмитриевича какое-то время я был только в женском обществе, с Анастасией Андреевной и Екатериной Витальевной, но теперь к нам пришел еще и Никита Андреевич. То есть можем составить любую гендерную бригаду. И продолжаем пилить контент и попы в операционной.

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами. А я скоро вернусь с рассказом о решении интересной задачи - безболезненно пройти послеоперационный период при запущенном геморрое 4 стадии и аллергиях на обезбол :-) И мы эту задачу смогли решить. А через пост - геморрой на Тайване.

Раньше я уже рассказывал про биопсию печени.

Но вот вопрос - как врачи доходят до жизни такой? Нет, не до состояния "хочу в человека иголками тыкать", а как именно они обучаются.

Да, мы всегда хотим повышать свою квалификацию, учиться, учиться и учиться...

Но чаще всего получается так:

Варианты

1. Самообучение

2. Обучение у коллеги

3. Курсы повышения квалификации

Самообучение

Читаем учебник или методичку. Понимаем, что вроде всё понятно.

Пациент кричит "ааааааа" и убегает (в лучшем случае). Чешем репу и идем читать инструкцию. Запутываемся.

Включаем высокие технологии: лезем на ТыТуп, РуТруп и прочие видеохостинги с кучей образовательных видео. Находим либо русскоязычное видео, снятое на Hi8 и оцифрованное с экрана телевизора на тапок, либо англоязычное 4K, снятое индусом или азиатом, но зато всё понятно. Попутно плачем, видя офигительное оборудование. На экране происходит всё просто и понятно.

Пробуем повторить...

Пациент кричит "ааааааа" и снова убегает (в лучшем случае). Чешем репу с другой стороны и ищем другие видео.

Оказывается, есть куча нюансов, которые не учел предыдущий лектор. Ищем другие видео, думаем, думаем...

После кучи осложнений и кривого обучения, пардон, кривой обучения у вас вырабатывается, наконец, стиль работы, неплохие результаты.

Через несколько лет вы случайно замечаете фото или видео своей манипуляции в каком-то медицинском паблике с подписью "как делать не советуем".

Нет, обучиться по видео можно. Когда у вас есть серьезная база и это уже скорее обмен опытом, а не обучение с нуля. Или когда это первый этап, ознакомительный, после которого наступает...

Обучение у коллег

Вы приходите к коллеге, который делает эту манипуляцию постоянно. Он показывает вам все нюансы и секреты, про которые умолчали индусы и китайцы на своих замечательных видео.

Вы пробуете делать что-то вместе с ним на пациенте.

Пациент подозрительно глядит на вас обоих, но уже не убегает.

Процент осложнений снижается до приемлемого. Через некоторое время вы достигаете уровня учителя.

А потом либо к вам начинают ездить другие врачи для обучения, либо вы снова замечаете свою работу в пабликах с уничижительными подписями.

К сожалению, не все учителя оказываются полезными. В свое время у меня был такой "учитель", который брал биопсию печени вслепую, по предварительной разметке. "Подумаешь, у меня как-то почка пришла вместо печени? А, еще как-то кровотечение было, не знаю, откуда, его в городской морг отвезли". Или как-то на одной из работ меня позвали оценить работу нового врача, который брал ТАБ щитовидной железы. У врача регалий было как у Брежнева орденов и медалей. Я посмотрел на кровавую кашу, которую он выдал за биоптат, и доложил главврачу, что это какой-то адский звиздец не самый лучший подход и чревато осложнениями.

А самое главное, даже если вы молодец, талант и реально круто освоили методику, то у вас нет бумажки. Без бумажки при каждом осложнении в глазах следователя вы скорее переваренная пища.

Курсы повышения квалификации

Как человек, занятый преподаванием, скажу прямо - это моя боль...

Дистанционные курсы. Пришлось их закрыть всем нафиг, с марта этого года примерно. Да, удобно было, но по-честному... кому они подходят? Либо сугубо теоретический материал (для терапевтов ещё ладно, а для околохирургических специальностей такого мало), либо это курс ради баллов НМО (еще одна боль в жизни врачей), либо когда вы и так что-то знаете и умеете, но бумажки нет. В остальных случаях надо приезжать и учиться, и спрашивать сразу же, и делать самому. Особенно в хирургии.

Очные курсы. Вот это уже интереснее. Правда, издалека сложно приехать, но ведь добираются люди.

Что там происходит в норме

1. Слушаем лекционную часть. Современную. Не повтор методички 1996 года.

2. Смотрим видео или демонстрацию преподавателем, как делать надо.

3. Идем и тыкаем.

Это вот самое интересное. Курсы попроще делают на макетах (dry lab). Курсы подороже - на живой ткани (wet lab).

Например, вот курс по художественному протыканию человека - включает 2 дня практики. В первый день курсанты тренируются в поиске биопсийной иглы под УЗИ, попаданию в разные структуры и поиску типичных образований. Делаем мы эти макеты сами, из биологической ткани (определенное мясо фаршируется определенными продуктами - долго подбирали похожие структуры, прямо как Петька для Чапаева черную икру добывал). Точный состав итоговых блюд - секрет :-) К концу дня мясо превращается скорее в фарш.

А на второй день курсантов встречают наши незаменимые помощники в обучении - хрюшки. Настоящие, живые свиньи (которые парнокопытные, с пятачками и хвостиками), выведенные специально для лабораторных исследований и испытаний. Курсанты делают им настоящие биопсии, ставят катетеры... или, например, делаем гастроскопии с эндоУЗИ, и процедуры соответствующие, а то и полноценные операции. С обезболиванием, конечно. Жалко? Безусловно. Но еще ни один зоозащитник не согласился предоставить себя для обучения вместо свиньи. Звиняйте, фото животин не положено в этот день делать, поэтому держите моё.

Какой может быть в этом случае разговор о заочках? Уж лучше выездное обучение делать. Помню, катался так по России, в разных городах показывая хирургам, что и как можно делать. Тоже хорошо работает.

А как курсанту лично мне очень понравилась организация курса по портальной гипертензии от Центра Хирургии. Да, я их хорошо знал и без этого, но вот именно дать возможность руками поработать и научиться делать то, что не каждый эндоскопист может - дорогого стоит.

У многих курсов подобного уровня только один минус зачастую - они дороже, чем аналоги от условного АНО "Центр всеобщего образования и просвещения имени Незнайкина". И не всегда главврачи соглашаются оплачивать такие повышения квалификации.

Правда, беда нынче подкралась с другой стороны. Некоторые очные курсы стали проводиться непонятными заведениями без реального клинического опыта. Мне недавно пожаловался коллега из Университета, что он рассказывает на конференции про свой авторский курс (официальный), сотни процедур уже сделал, пока еще никто не делает такие... и тут выходят на трибуну какие-то непонятные личности и сообщают, что у них уже 3 курса разной стоимости от АНО "Лабеан Образование", они всё покажут, расскажут, обучат, у них ассоциация и некоммерческое общество. Не хватает сущей мелочи - врача, который бы эти операции делал :-) а производитель шепнул, что у них пока еще и оборудования нет, только заказали.

А в целом хороший очный курс - дело положительное, не только образовательная часть, но и личные контакты налаживаются, чтобы было проще взаимодействовать потом. Общаемся, обмениваемся опытом...

Так что, товарищи пикабушники, просто знайте, что правильные врачи, которые хорошо обучаются в полноценных образовательных учреждениях, существуют. И в этом им часто помогают хрюшки.

Кстати, рассказать вам про новую текнолоджию лечения геморроя, за нюансами которой я скатался аж до славного острова Тайваня?

Ну наконец-то про образование пишу, а не про задницы :-)

Всегда ваш, Юрий Евгеньевич Киценко aka Попкин Доктор.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле). И немного завуч на кафедре.

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно), на почту 6869016@mail.ru или в Max (если не боитесь товарища майора).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть - для любителей Макса).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую. На комментарии отвечаю по возможности и личному желанию.

Всё я о себе да о себе.

У меня уже есть парочка отличных историй наготове, но всему своё время.

Сегодня я лучше расскажу о хорошем человеке, который со мной работает в Клинике факультетской хирургии.

Зовут его Ильдар Равильевич Билялов. Он скромный заведующий операционным блоком и хирург-онколог по совместительству. И ещё немного доцент.

Собственно, вот он, пойман в естественной среде обитания. У него зона интереса более широкая, чем у меня: не только кишки, но и желудки, и грыжи, и желчные пузыри. Соответственно, периодически мы оперируем вместе. Или же приходим на выручку друг другу. Из недавнего, например...

Бригада у меня вполне опытная, однако в лапароскопии пока еще есть куда стремиться. Низкая передняя резекция прямой кишки с лимфодиссекцией, да еще после химиолучевой терапии.

Соответственно, нам сначала нужно через проколы почистить от лимфоузлов аорту, высвободить толстую кишку слева, иногда по самую селезенку, а потом отправиться из этих же проколов в глубину малого таза до самого ануса, только изнутри. Проблемных мест масса, и так-то оно, конечно, ничего, а вот случись что, так вот оно тебе и пожалуйста.

Еще и мужик (пациент). Упитанный. Таз узкий, кишка толстая. "Всё как мы любим". Работаешь будто в колодце, а вода постоянно прибывает (не кровь, а именно жижа из тканей). А вместо лопаты у тебя китайские палочки.

Как бы не были хороши мои ассистентки, но не всегда у них получается сделать всё, что требуется, быстро. Поэтому в какой-то момент понимаешь, что "движение есть, прогресса нет". А осталось каких-то 2-3 сантиметра кишки высвободить!

Варианты

1. Разорвать Киценко на 3 киценок. Не вариант.

2. Проапгрейдить ассистентов мгновенно, как в Матрице. Увы, оператор был оффлайн.

3. Сделать лапаротомию (классический разрез) и доделать. Можно, но у нас есть вариант "звонок другу"...

Несмотря на миллион дел и три совещания, Ильдар Равильевич пришёл на помощь, и сообща мы уже доделали эти несчастные сантиметры и завершили операцию лапароскопически.

Чудеса, естественно, надо готовить заранее, и дружище с утра был в курсе, что его могут позвать. Безусловно, когда есть понимание, что сложность будет совсем высокая, бригада сразу планируется более сильная. Вплоть до директора клиники. Или же формируем "скамейку запасных". Периодически я также страхую коллег, если им потребуется усиление. В среднем баланс соблюдается.

А еще у нас с доктором Биляловым налажена практика совместных операций, например, грыжа и геморрой. Естественно, сначала чистое, потом уже попа. Сначала Ильдар Равильевич устраняет грыжу, а потом прихожу я и оперирую геморрой. Практика зарекомендовала себя положительно, пациенты довольны результатом.

...иногда я думаю, почему вообще он терпит нашу бригаду? Мы постоянно клянчим дополнительные слоты под операции, зовем его на наши веселые жопные приключения, а иногда изгаживаем его операционные (как в предыдущей истории). Наверное, это внутренняя интеллигентность. Надеюсь, администрация прочитает, проникнется и выпишет ему премию.

А еще он ведёт студенческие группы, Школу мастерства и блог https://dzen.ru/id/60a48ab7c76c0b76355d87c7 (я даже видел, что он сам туда пишет, без маркетолухов). Когда успевает, конечно. Тут вроде не пишет, ну или отлично шифруется. Ну и красивый еще. Но женатый.

Так что если кому "просто спросить" по проктологии или кишечным делам, пишите по-прежнему мне, отвечу в Телеге или Максе, или на почту 6869016@mail.ru. По вопросам грыж, пузырей и желудков лучше к Ильдару Равильевичу, он точнее ответит - https://dzen.ru/a/aolpn5DuHCwqVw4v тут видел контакты для онлайна.

И совершенно по-прежнему: если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть - для любителей Макса). Ну а если вам что не так, то не обессудьте. Не читайте перед обедом советских газет, пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую. И на колоноскопию советую сходить. На комментарии отвечаю по возможности и личному желанию.

Ильдар Равильевич, подождите, поставьте, пожалуйста, ещё одного пациента в план. Ильдар Равильевич, куда вы побежали?...