Серия «Истории болезни»

Благодаря прежним публикациям вы уже расслабили булки и почти уже успокоились насчет геморроев и прочих трещин, потому что знаете, как проще восстановиться после операции.

Но тут жизнь подкинула задачку, зайдя с козырей: геморрой 4 стадии, аллергия на лидокаин и новокаин, лютая боязнь НПВС.

Отказать или превратить жизнь в ад?

Конечно, можно попытаться сделать что-то малоинвазивно. Но насмотрелся я на то, как стройными рядами идут ко мне рецидивы после лазерных вапоризаций в именитых частных сетевых клиниках.

А радикально открытую геморроидэктомию сделать действительно можно так, что будет "ужас, но не ужас-ужас-ужас". Так что, сжав зубы и зад, нехай терпит, но...

Пациент ну очень чувствительный, как любой мужчина средних лет, и крайне плохо переносит боль.

Соответственно, одна лишь мысль о том, что у него будет болеть попа, повергла его в предобморочное состояние. Поэтому, придя в себя, он затребовал так надежно всё сделать, чтобы больше никогда не было геморроя.

И мы начали думать.

Коллега, услышав мои размышления, как бы сделать хорошо, посоветовала не тратить время на слабых духом и вспомнить про естественный отбор.

"Мы сами знаем, что проблема не имеет решения. Мы хотим знать, как ее решать." (С) Понедельник начинается в субботу.

Сначала пациент наладил стул. Фух, хоть как-то, но получилось.

Затем был подбор анальгетиков. В нашем списке из числа не вызывающих аллергию остался Релиф Адванс (хотели мазевую форму, но увы, бензокаиновую мазь найти нереально оказалось), трамал (не очень, может закрепить стул и усугубить боль) и ропивакаин (это на Новый Год местную блокаду). Эти препараты были проверены и реакции не вызывали. НПВС вызывали у пациента панику возможными язвами, кровотечениями и эрозиями. Омепразол и прочие - да пошли мы нафиг...

Методика операции - самое непростое. Классика? Большие раны, боль, спазм. Лазер? Рецидив. HAL-RAR? Рецидив. Лонго? Тоже нафиг. Модная лазерная геморроидопластика? Ближе, но всё равно не совсем то (рецидив реже и боли меньше, но всё равно недостаточно, а лазером если по коже, то трындец...). Добавить шов? Спазм и ложные позывы. А что, если применить ту штуку, которую уже попробовали на ранних геморроях? Но она же для ранних стадий...

Честно говоря, сначала я засомневался. Потому что под анестезией геморрой вывернулся подобно пиону.

Но глаза боятся, а отступать некуда, позади оперблок.

Была сделана радиочастотная абляция внутренних узлов, чтобы их пропечь изнутри и блокировать кровоток, а заодно уменьшить объем резекции.

Прецизионное удаление наружных узлов - это уже отработано, все же не зря к пластикам заглядывал поучиться. Раны довели до идеала сопоставления. Для лучшего обезболивания сделали местный блок. А для борьбы со спазмом добавили ботокс.

Трамал был наготове, но он неожиданно не потребовался. Вместо него 1-2 раза в день пациент вводил свечу Релиф Адванс. И нифедипиновая мазь на то время, пока ботокс наберет силу. Душ, питание на пациенте.

Мы запаслись попкорном и стали ждать дикого крика, прорезающего, как кажется всем присутствующим в этот момент, саму ткань бытия. Пациент общался с женой и периодически диктовал завещание.

Первый стул случился через двое суток и прошёл довольно спокойно. На случай отёка у нас был заготовлен, конечно, Гепатромбин Г, но он также не пригодился. Второй стул. Третий...

Пациент оставался в стационаре по собственному желанию неделю, хотя нам уже было всё ясно - миссия выполнена.

Почему всё же не лазер? Потому что на 4 стадии рецидивов очень много (пробовал и я, и коллеги), и мне не нужен нервный пациент на повторную операцию уже через полгода. А РЧА позволяет серьезно снизить вероятность рецидива. Но, опять же, при правильной технике.

Итоги

1. Мы смогли решить очередную клиническую задачу

2. Пациент избавлен от проблемы

Но и в этой схеме, на уровне деталей, я нашел потом много мест, которые требуют совершенствования.

Про Тайваньский вояж за геморроем - в следующий раз, не переключайтесь и подписывайтесь (один фиг уже регистрированный блохер).

Всегда ваш, Юрий Евгеньевич Киценко aka Попкин Доктор.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле), и наша команда привыкла решать необычные задачи.

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно), на почту 6869016@mail.ru или в Max (если не боитесь товарища майора). Для няшек-стесняшек есть Мария Николаевна Пикуза (в Телеге и Максе).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть - для любителей Макса).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую. На комментарии отвечаю по возможности и личному желанию.

После прошлого поста вы решили, что всегда при больной попе можно обойтись без операции и жить припеваючи?

Как говорит @ALEKSEYMERCEDES, "фатальная ошибка!"

Отправимся же в путешествие туда и обратно...

И сегодня разберу ситуацию, когда желание пациентки отложить операцию обернулось серьезными проблемами.

Пациентка обратилась в нашу клинику, но не ко мне, поэтому не могу сказать про мотивацию и мелкие нюансы. Жалобы на нарушение стула, выделения, боли в области ануса... С последним мириться было нельзя, и за дело принялся знающий человек - наш военком колопроктолог и онколог Полищук Лилия Олеговна.

При осмотре выяснено: имеется свищ прямой кишки, простой, практически не затрагивающий сфинктер. К сожалению, сам по себе он не пройдет, надо оперировать. Основная проблема свищей в том, что они могут в любой момент нагноиться и дать дополнительные ходы, которые уже на порядок сложнее лечить. В любой момент - это как через 15 лет, так и через месяц. Например, в Таиланде, в начале отпуска. Или на пути к вершине Эвереста. А может, и никогда.

МРТ первичное не сохранили, но по новому я отметил, что там было

Пациентка получила рекомендации по скорейшей подготовке к операции и благополучно пропала в круговерти Очень Важных Дел Взрослых Людей.

Рвануло через несколько месяцев, покруче, чем фейерверк на дне рождения у Бильбо. После снятия острой симптоматики, когда дым рассеялся, стало возможным оценить масштаб проблемы.

Балин, Балин! Враги наступают через задний проход!

Вот такая Мория система ходов получилась. Балрог, конечно, там тоже имеется (см. картинку внимательнее), но и мы те ещё Хранители Кольца. Пациентка тут уже не стала собираться месяцами на операцию, а быстро-быстро обследовалась и госпитализировалась.

Операцию мы ей сделали в итоге вместе, усиленной бригадой, проведя увлекательные 2 часа в операционной (модифицированный LIFT с устранением всех дополнительных ходов и прецизионным выделением волокон сфинктера). Но вероятность успеха, увы, уже не 99%, как было бы при первичном обращении. И даже не 90%...

Мораль: когда чуешь, что твои восточные врата в опасности, смело иди к проктологу или хирургу, а то и за вторым мнением к ещё одному специалисту (если есть сомнения насчёт советов первого). Если все рекомендуют операцию и могут объяснить, почему её надо делать - прошу, не откладывай в долгий ящик, лечись.

Кстати, тут вопрос возник, ввиду периодических запросов аудитории...

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно), на почту 6869016@mail.ru или в Max (если не боитесь товарища майора).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть - для любителей Макса).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

Итак, любители проктологии и онкологии, усаживайтесь поудобнее. У нас новое дело!

Пациент: достопочтенный джентльмен почти 50 лет. Появилось чувство у него, что что-то во внутреннем мире нехорошо. Гастроэнтеролог посоветовала колоноскопию.

При колоноскопии обнаружены полипы, крупные и мелкие. Видя такую красоту, эндоскописты не стали удалять их сразу, а набрали биопсии. Но вот беда, не подписали они толком, что и откуда брали.

Что же они увидели?

1. Аденома в сигмовидной кишке до 5 см (именно сантиметров).

2. Аденома почти 2 см в поперечно-ободочной кишке.

3. ....много (десяток) аденом по 1 см и меньше.

4. Мелкое подслизистое образование в слепой кишке (по типу воспаления, но могло быть и липомой).

А пришли результаты гистологии очень интересные

1. Аденома с дисплазией откуда-то

2. Аденома с дисплазией еще откуда-то

3. Воспаление и возможный ранний перстневидноклеточный рак.

Рекомендация: полипэктомия за какие-то жалкие сотни тысяч, и всё будет хорошо.

Что-то смутило пациента, и он обратился к нам.

Разведка боем

Итак, что есть: где-то сидит рак, возможно, не один, но локализованный, без метастазов.

Пациент был обследован. Сугубо добровольно он не стал заморачиваться с самостоятельной записью, воспользовался услугой комплексного обследования и его записал везде и всюду специально обученный человек (минус один - денег стоит). В итоге пациент за 3 дня был изучен досконально, причем местами очень оригинально.

Если что-то сделано плохо, надо это переделывать. Поэтому в рамках обследования мы повторили колоноскопию с биопсиями, а заодно эндоскописты удалили всё, в чём были уверены. Эндоскопическая картина в целом не изменилась, как и гистология. Но вот что откуда...

Мелкие аденомы оказались аденомами (уже после удаления подтвердили). Крупная аденома выглядела ну очень подозрительно, поэтому оставили хирургам. А вот с подслизистым образованием...

Слизистая толстой кишки с гиперплазией лимфоидных фолликулов, в двух фрагментах инфильтрирующий рост перстневидных опухолевых клеток.

Выяснилось, что перстневидноклеточный рак приходит из купола слепой кишки, который в общем-то не сильно изменен.

А что по КТ? Да ничего серьезного не было замечено. Вот нет никаких новообразований, кроме крупной аденомы в сигмовидной кишке.

Что предполагали

Крупная аденома может быть уже переродившейся в глубине, соответственно, нужно заходить как на рак. Ну и в слепой кишке, наверное, лучше отрезать купол, чтобы потенциальный ранний рак ничего не успел поразить. Тем более что эндоскописты его толком не видят. Ставка на рак сигмовидной кишки сT1-2N0M0, рак слепой кишки сT1N0M0.

Ожидание и реальность

Эндоскопия позади, теперь делаем удаление. Открыто. У нас опухоль как в левой, так и в правой половине. Почему не лапароскопически? Можно было, безусловно. Но! С 2 сторон сразу, да еще и ревизию справа надо тщательно делать. При лапароскопии обратная связь плохая - пощупать нельзя. Обсудили с пациентом тактику, он согласился на классику.

Резкий сюжетный поворот

Всё шло шикарно, пока мы оперировали опухоль в сигмовидной кишке. Там всё классически, аккуратно, как по учебнику... Передняя резекция прямой кишки с анастомозом, без стомы, с отличным укреплением.

Переходим на правую половину и...

А там четко пальпируется опухоль в аппендиксе. Вот ровно почти на весь аппендикс, при этом на вид всё тип-топ (и при лапароскопии можно было это пропустить). Поэтому резко меняем объем на "правосторонняя гемиколэктомия". Тоже с анастомозом. И полноценной лимфодиссекцией. Почему не аппендэктомия? Потому что гладиолус перстень, а он злобный псих, на которого надо заходить максимально надежно и с запасом.

Результат

Ждем гистологию, ждем...

Низкодифференцированная (G3) муцинозная аденокарцинома аппендикса с максимальной инвазией брыжейки и периневральным ростом, лимфоваскулярной инвазией. Брюшина и хирургические края резекции интактные. В лимфоузлах метастазов не выявлено. pT3 N0 LV1 Pn1 R0. Тубуло-ворсинчатая аденома low grade сигмовидной кишки без участков малигнизации, в лимфоузлах метастазов не выявлено.

Данунафиг...

Перевод с гоблинского врачебного: в сигмовидной кишке, где искали рак, рака не оказалось (опухоль крупная доброкачественная, но так и не переродилась), а в аппендиксе прятался злой и подросший злыдень, но без метастазов.

Как так получилось?

Эндоскописты не могут заглянуть в аппендикс, поэтому захватили лишь краешек образования. Почему же не увидели изменения специалисты лучевой диагностики? Опухоль пряталась в аппендиксе, но контраст, как ни странно, активно не копила. И лимфоузлы не были увеличены. И вообще других намеков не было.

Ну а в сигмовидной кишке, что называется, перебдели. Но это лучше, чем отрезать полип и выяснить, что там уже рак, так как при таком подходе вероятность рецидива выше.

Несмотря на нашу, казалось бы, победу, праздновать еще рано. Опухоль высокого риска, хоть и 2 стадии, поэтому пациент отправился на профилактическую химиотерапию и постоянное наблюдение - колоноскопия, КТ...

Мораль: обследуйтесь. Обследуйтесь правильно. При сомнениях - советуйтесь. Ну и вкачивайте очки удачи, либо "на всё воля Божия", либо Иншааллах или что вам актуальнее. Потому что иным я объяснить случившееся не могу.

Я по-прежнему работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле, верифицирован).

Если есть вопрос по проктологии (от геморроя и трещин до колоректального рака), то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (зеркало на, прости Господи, Максе).

Скоро будет интересное и про геморрой, и про прикольную хирургическую технику.

Всегда ваш, Попкин Доктор Юрий Киценко aka sievert.

P.S. Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

И чтобы никогда я не узнал, что есть такое слово - поздно...

Он обратился ко мне через общих знакомых. Первый контакт состоялся удаленно: комплект документов, пациент на обследовании в частном стационаре. Обследования были практически завершены, и в заключениях фигурировала локализованная опухоль сигмовидной кишки. Хотя биопсия была формально доброкачественной, компьютерная томография и опыт подсказывали, что перерождение уже случилось или вот-вот произойдет.

Операция была запланирована через 1,5 недели, оставшиеся обследования выполнялись в срок. Но внезапно на несколько дней пришлось сдвинуть госпитализацию - пациент попал с паралитической тонкокишечной непроходимостью и диареей (да-да, именно такое сочетание) в другой стационар. Непроходимость случилась, как предположили коллеги, из-за резкой потери калия на фоне диареи, вызванной синдромом раздражённой кишки. Пациента ещё раз быстро проверили на опухолевую обтурацию, ничего нового не нашли, все подозрительные участки посмотрели: никаких сюрпризов. И выписали.

Он был уставшим, но крепким мужчиной в возрасте 70+. Но калий при поступлении был экстремально низким (2.8 при норме от 3.5, ещё немного, и будет вероятность остановки сердца). В тот же день был установлен центральный венозный катетер и назначены капельницы в большом количестве. Калий удалось стабилизировать только на инфузии 200 мл 4% хлорида калия в сутки (а это крайне много). С учётом биопсии и анамнеза картина была очень похожа на синдром Маккиттрика-Уилока, и лечение было однозначно - хирургия, чем быстрее, тем лучше. Редкость, конечно, но уже встречал.

Но накануне операции повторная ЭКГ показала признаки ишемии. Чтобы понять, это инфаркт некстати нарисовался или где, сделали эхокардиографию - а там фракция выброса рухнула до 30%, но тропонин остался в норме. Пациент вместо операционной поехал в отделение кардиореанимации. Через сутки лечения стало ясно, что это синдром такоцубо. Но и непроходимость снова стала проявляться, причем смешанная (не только низкий калий, как раньше, но и опухоль подросла).

Через два дня состоялся консилиум с участием администрации, анестезиологов, кардиологов и хирургов. С одной стороны, сердце постепенно восстанавливается и через пару недель будет в норме. С другой стороны, непроходимость нарастает. Хирургическое окно будет через сутки, приблизительно 3 дня есть - пятница, суббота, воскресенье. Риски больше по сердцу - вероятность инфаркта миокарда более 10% на столе в принципе от факта операции, без оглядки на время. И каждую минуту риск повышается ещё больше...

Крах

Всё было готово к утру пятницы.

Перед разрезом, до обычного "можем начинать?", я спросил анестезиолога, как пациент себя ведёт. "90 на 60 на но́ре".

Хорошее начало. Многообещающее.

Быстрая лапаротомия.

И сразу же я понял, что мы проиграли.

По всему животу были очаги карциноматоза. Опухолевые отсевы расползались по всем органам. Основное образование основательно расположилось в левой подвздошной области, плотно сращенное с окружающими тканями.

"Засунуть амбиции поглубже. У тебя потери калия из слизеобразующей опухоли и непроходимость внизу. Надо убрать её, это какой-то шанс. Химики вряд ли возьмут. Но риск инфаркта. Анастомоз - потеря времени, поэтому стома. Сверху было чисто, но тут много очагов. Чисто до связки Трейца приблизительно, а там... ещё очаг, пока не передавливает тонкую кишку, но потом сделает это, рано или поздно. Обходной анастомоз - некуда, узлы в брыжейке скукоживают её, мобилизовать невозможно." Просчет вариантов произошел за секунды.

Операция Гартмана (обструктивная резекция сигмовидной кишки) - все, что в этой ситуации я мог предложить. Просто вывести стому было нельзя - опухоль выбрасывала калий из организма очень быстро.

Начав делать резекцию, я попросил пригласить профессуру. Шутка ли - тотальное расхождение данных диагностики. Будто два разных человека.

Профессор, подойдя в процессе операции, оценил картину и согласился с планом.

Вся операция от разреза до шва заняла полтора часа. Это была не лучшая операция. Да что там, по моему внутреннему ощущению она была просто отвратительна. Эмбриональные слои, красивая селективная лимфодиссекция? Все эти полтора часа анестезиолог постоянно повышал дозировки вазопрессоров, пытаясь удержать давление. Я делал так, как делали мои коллеги пятьдесят лет назад.

Пациент был экстубирован вечером и чувствовал себя весьма хорошо. По крайней мере, не хуже. С учётом всех отягчающих его задержали до понедельника в реанимации.

Работа над ошибками

Если вы думаете, что в такой ситуации мы просто пишем "ну не шмогла...", то глубоко заблуждаетесь. Из каждой такой ситуации надо извлекать новые знания. Ну ладно там несоответствие небольшое... Но ранний рак и махровая 4 стадия?

Поэтому мы пошли к лучевым диагностам и сразу начали их бить ногами сказали, что было на операции. Они приняли к сведению, но ответили, что всё равно не видят распространения процесса. Я отправил снимки другу, и тот тоже развел руками. Мы засели уже сами за снимки и срез за срезом перепахали весь архив. И нашли: на одном кадре в одном месте размером 3х3 см угадывалась проблема - сосуды в брыжейке тонкой кишки были лишь немного изогнуты как-то не так, будто их что-то втягивало. Всё. Печень чистая. Лёгкие чистые. Просто массивный процесс по всему животу.

Отступление

В итоге в понедельник его не перевели в отделение. Сердце умеренно восстанавливалось, но кишки толком не запускались. Через несколько дней все же удалось его как-то начать питать, но по данным обследований рост новообразований продолжался просто молниеносно, и те самые узлы начинали прижимать тонкую кишку.

Слабым утешением было гистологическое заключение: несмотря на крайне сжатые сроки, мы умудрились нигде не повредить опухоль и даже корректно её удалить. В целом, если бы не распространение по животу, это была бы отличная радикальная операция. Но что есть, то есть. Более важным для меня были дополнительные характеристики - слизеобразование. Это объясняло и потерю калия (кстати, резко прекратившуюся после операции), и скорость распространения по животу (по типу псевдомиксомы).

А дальше пошли организационные проблемы. Приближался Новый год, и наше отделение закрывали на праздники. Соответственно, из реанимации он бы отправился к соседям. Они онкологи, но преимущественно по голове и шее, и в животах понимают столько же, сколько я в сантехнике. Химиотерапевты вежливо отказались забирать к себе. Поэтому мы стабилизировали пациента по максимуму, восстановили, что можно, обсудили с родственниками ситуацию и по их решению передали его в хоспис. Наши полномочия на этом завершились.

Заключение

Мы сделали всё, что могли. Но в этот раз опоздали. Скорее всего, ещё тогда, когда пациенту не был установлен диагноз.

Можно ли было от этого уберечься? Да, если вовремя пройти колоноскопию. Чего стоят умения врачей выявлять редкие синдромы, если в итоге не будет счастливого финала? Помните, профилактика лучше, чем лечение.

У меня для вас есть ещё пара интересных и не совсем обычных случаев, которые закончились хорошо, и даже очень. Но это будут уже совсем другие истории.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть, обновления скоро будут - операции начинаются).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

P.S. Простите за негатив. Кто-то бухает, кто-то ест антидепрессанты. А я так стресс сбрасываю, текстами...