Серия «Военно-врачебная экспертиза.»

На выше представленных снимках обращает на себя внимание наклон голени вперед(более выраженный слева),которого не должно быть при выполнении рентгенографии стоп с нагрузкой по методике Богданова, в норме голень должна находиться под прямым углом к стопе, за счет наклона голени градус угла продольного свода стопы искусственно увеличивается, что критически важно при пограничных градусах плоскостопия: 155 град.-плоскостопие 2 ст. = годен к военной службе с незначительными ограничениями,156 град.-плоскостопие 3 ст. = ограниченно годен к военной службе, все решает 1 градус.

Далее, на основании пройденного рентгена, призывника с диагнозом двустороннее продольное плоскостопие- 2 ст. справа, 3 ст. слева направляют на заполнение медицинского заключения и везут документы и призывника в вышестоящий областной военкомат. Хирург в областном военкомате видя неправильную установку стоп, меняет категорию годности с В на Г(временно не годен к в/сл), направляет призывника на контрольное медицинское освидетельствование, для выполнения рентгенографии стоп с нагрузкой при соблюдении правильной установки.

При выполнении рентгенографии стоп с нагрузкой на КМО, призывнику ставят двустороннее продольной плоскостопие 2 ст.(ст.68г-Б3 годен к в/сл с незн. ограничениями), и возникает закономерный вопрос кто прав в данной ситуации?

У призывника имеются снимки стоп с нагрузкой с другого гос. учреждения:

Установка на выше представленных снимках неверная(более выраженно слева),голени наклонены вперед и даже с учетом неверной установки, при измерении: 151 град.-справа, 154 град.-слева, двустороннее продольное плоскостопие 2ст.-ст.68г Б3.

Снимки с частной клиники:

В данных снимках установка стоп верная, при измерении 152 град.справа,153 град слева., однако при измерении углов продольных сводов стоп, врачом-рентгенологом из частной клиники, получились результаты: 155 град.слева,155 град. справа (наиболее вероятно верхние точки несколько занижены) -диагноз двустороннее продольное плоскостопие 3 ст., что неверно т.к. 3 ст. плоскостопия начинается с 156 град.

Описание снимков с частной клиники:

При соблюдении правильной методики рентгенографии стоп с нагрузкой, верной установки точек для измерения продольного плоскостопия, реальные градусы плоскостопия у данного призывника: 152-153 град., что соответствует плоскостопию 2 ст., категории годности Б-3(годен к в/сл с незначительными ограничениями).По итогу хирург областного военкомата оказался прав в данной ситуации, направление на КМО было обоснованным.

ТГ ВВЭ

2) Размер кисты и ее протяженность:

• Киста занимает >50 % поперечного размера кости.

• Протяженность кисты более 2/3 длины кости

3) Толщина кортикального слоя:

• Истончение кортикального слоя кости до 1–2 мм (по данным КТ).

• Отсутствие костных трабекул внутри кисты (однокамерная или с тонкими перегородками).

4) Локализация в метафизе и близость к ростковой зоне:

• Чем ближе к ростковой зоне, тем выше риск перелома.

• Переход кисты на эпифиз.

5) Результаты функциональных проб:

• Снижение минеральной плотности кости (денситометрия Z-критерий).

• Снижение репаративных процессов после предыдущих переломов (замедленное заживление).

6) Клинические признаки:

• Боль при нагрузке.

• Появление болевого синдрома в покое или ночью.

• Наличие пальпируемого дефекта или деформации кости.

Кейс призывника с солитарной кистой дистального метадиафиза левой большеберцовой кости с наличием патологического перелома в анамнезе.

Выше представленная киста соответствует критериям возникновения риска патологического перелома: размер кисты более 50 % от поперечного размера кости, истончение кортикального слоя до 1.6мм,отсутствие костных трабекул внутри кисты, близость кисты к ростковой зоне в детском возрасте+ перенесенный патологический перелом большеберцовой кости в детстве.

Категория годности в выше представленном кейсе по ст.10а-Д(не годен к в/сл),однако зачастую, чтобы не "портить" военный билет ставят 10б-В(ограниченно годен к в/сл).

ТГ ВВЭ

• I стадия (Некроз): Формирование очага некроза субхондральной кости. Хрящ становится менее прочным, но целостность его не нарушена. Рентген часто на этой стадии неинформативен, изменения видны на МРТ.

• II стадия (Диссекция): Появление трещин в хряще, начало отделения некротизированного участка (фрагмента) от здоровой кости.

• III стадия (Неполное отделение): Фрагмент частично отделен от кости, но остается связанным с ней.

• IV стадия (Полное отделение):

  Отделившийся костно-хрящевый фрагмент («суставная мышь») свободно перемещается в полости сустава, вызывая частые блокады и резкую боль.

МРТ, КТ призывника с жалобами на боли в правом коленном суставе, "заклинивание" в суставе.

По задне-внутренней поверхности медиального мыщелка правой бедренной кости определяются участки субхондральных изменений-костные структуры размерами 11х5мм, 8х3мм,гиалиновый хрящ под ними не прослеживается. Заключение :Рассекающий остеохондрит (б.Кенига)правого коленного сустава.

Категория годности в выше представленном случае по ст.65(Хирургические болезни и поражения костей, крупных суставов, хрящей:)а-Д(не годен к военной службе).

https://t.me/MME_SurgeryRadiolodgy

Рентгенография и компьютерная томография

При крупных поражениях зона просветления окружена эндостальным склерозом с истончением и вздутием коры, при этом компьютерная томография позволяет оценить целостность кортикального слоя. Кальцификация в поражении варьирует от точечных до кольцевидных. При локализации в фалангах, энхондромы характеризуются экспансивным литическим ростом. При других локализациях проявляются экспансивным ростом с характерной картиной в виде колец или арок за счет кальцинатов. Типичные энхондромы представляет собой небольшое 1-2 см литическое поражение  без признаков агрессивности:

• узкая переходная зона

• четкие фестончатые границы

• может встречаться вздутие кортикального слоя, но без патологического перелома целостность его не должна прерываться

• могут визуализироваться кальцинаты: признак колец и арок

• отсутствует периостальная реакция

• отсутствует мягкотканный компонент

КТ призывника с диагнозом энхондрома проксимальной фаланги третьего пальца правой стопы.

Угроза патологического перелома при энхондроме возникает из-за истончения кортикального слоя кости, когда опухоль занимает более 50% поперечника кости. Особый риск возникает при крупных размерах (> 3-5 см) в длинных трубчатых костях или при локализации в мелких костях кисти/стопы, где кость вздувается и теряет прочность.

Данному призывнику было предложено оперативное лечение энхондромы из-за ее размеров относительно кости, риска патологического перелома. Категория годности с выше представленной энхондромой по ст.10а-Д(не годен к в/сл).

https://t.me/MME_SurgeryRadiolodgy

Рентгенография стоп с нагрузкой призывника 18ти лет, высота продольного свода справа 23 мм, угол продольного свода справа 152 град., высота продольного свода слева 27 мм, угол продольного свода слева 148 град-соответствует двустороннему продольному плоскостопию 2 ст. Однако данный призывник проходил рентгенографию стоп с нагрузкой в детской пол-ке 3 мес. назад(т.к. на момент исследования не исполнилось 18 лет), где ему ставили продольное плоскостопие правой стопы 3 ст., угол продольного свода справа был -162 град. Было принято решение повторно провести рентгенографию стоп с нагрузкой.

Обращает на себя внимание визуально более выраженное уплощение продольного свода правой стопы при сравнении с предыдущим исследованием, можно предположить что вес тела не был перенесен на исследуемую стопу.

Высота продольного свода справа 16 мм, угол продольного свода 164 град. Высота продольного свода слева 28 мм, угол продольного свода 152 град. Заключение: Двустороннее продольное плоскостопие: 2(второй) ст. слева,3(третьей) ст. справа., соответствует категории годности к военной службе по ст.68(Плоскостопие и другие деформации стопы:) в-В(ограниченно годен к военной службе). В случае двустороннего продольного плоскостопия второй степени, категория годности по ст.68г Б-3(годен к военной службе с незначительными ограничениями).

https://t.me/MME_SurgeryRadiolodgy

1. По степени сращения:

• Неполная: Пальцы сращены не на всем протяжении, обычно до межфалангового сустава.

• Полная: Сращение происходит по всей длине пальцев, включая ногтевые фаланги.

2. По виду сращения:

• Мягкотканная (простая): Пальцы соединены только кожной перемычкой. Кости и суставы развиты нормально.

• Костная (сложная): Происходит сращение не только мягких тканей, но и костей (фаланг) и/или суставов. Это более тяжелая форма.

3. По вовлеченности ногтевой пластины:

• С раздельными ногтями: У каждого пальца свой ноготь.

• С общим ногтем (синдактилия с синонихией): Ногтевые фаланги сращены и покрыты одним общим ногтем.

4. По количеству вовлеченных пальцев:

• Изолированная (зигодактилия): Сращение 3-го и 4-го пальцев на кисти или 2-го и 3-го на стопе (наиболее частый вариант).

• Множественная: Сращение нескольких пальцев.

Причины:

• Наследственность: Часто (до 40% случаев) является наследственным аутосомно-доминантным признаком. Может передаваться через поколение.

• Синдромы: Синдактилия — частый компонент более 300 генетических синдромов (например, синдромы Аперта, Поланда, врожденные пороки сердца).

• Нарушение эмбриогенеза: В норме разделение пальцев у эмбриона происходит на 7-8 неделе беременности. Сбой в процессе апоптоза (запрограммированной гибели клеток) в межпальцевых перегородках приводит к сращению.

На Р-грамме стоп определяется неполное мягкотканное сращение 2го и 3го пальцев на правой и левой стопе до уровня проксимального межфалангового сустава. Заключение: Двусторонняя неполная мягкотканная синдактилия 2-3го пальцев стоп.

Категория годности с диагнозом мягкотканная синдактилия по ст.69(Приобретенные и врожденные деформации конечностей, вызывающие нарушение функции и (или) затрудняющие ношение военной формы одежды, обуви или снаряжения:), г) при наличии объективных данных без нарушения функций-Б3(годен к военной службе с незначительными ограничениями).

В случае проведения оперативного лечения по поводу синдактилии, будет присвоена кат.годности по ст.85(Временные функциональные расстройства костно-мышечной системы, соединительной ткани, кожи и подкожной клетчатки после лечения болезней, ранений, травм, отравлений и других воздействий внешних факторов),Г-временно не годен к в/сл. сроком на 3 мес.

https://t.me/MME_SurgeryRadiolodgy