Когда перепутал стоматологию с Озоном
На просторах интернета. У девушки заболел зуб, его удалили и через два месяца она решила этот самый зуб вернуть
0 просмотренных постов скрыто
Когтистый дантист
Автор видео — американская блогерша и мама по имени Лианна Цилльманн (аккаунт в Instagram — leannazillmann).
Ответ на пост «Сага о стоматологии. Глава 144. Должен ли врач рассказывать пациенту все подробности лечения?»1
Спасибо за информацию. Я предпочитаю, чтобы мне максимально подробно рассказали что почему и как. Но. Я не способна задать вопрос по теме, которую не знаю. Поэтому у меня или вопросов нет, или типа а что будет если этого не сделать? а что я в этой ситуации могла сделать и не сделала? А по сути - я не знаю что спрашивать ( и меня царапнуло про "лечатся в нескольких клиниках". У меня вот недавно случилась катастрофа с 27 зубом, врач сказала что из-за бруксизма (о котором я понятия не имею и не имела), зуб депульпировали, потом второй раз чистили. И через несколько дней среагировал на сладкое и сильно стал болеть зуб рядом 26. Я позвонила врачу, она сказала что на снимке ничего нет, пейте Нимесулид если болит, приходите в субботу долечить 27 и посмотрим 26. Но в пятницу,в конце рабочего дня у меня адская боль в 26. Я звоню в клинику, острая боль что делать? Приезжайте. Я еду. Моего врача нет, другая врач говорит что она может посмотреть,но делать ничего не будет,так как у вас есть свой врач вот к нему и приходите завтра. Естественно я поехала искать другую клинику, где мне могут помочь сейчас. А надо было как?
Сага о стоматологии. Глава 144. Должен ли врач рассказывать пациенту все подробности лечения?1
Предыстория
Предыдущая статья — про бесплатное описание снимков с помощью искусственного интеллекта — оказалась очень популярной. Мне до сих пор приходит много писем, и я обрабатываю заявки одну за другой. Так что, если я кому-то ещё не ответил, — наберитесь, пожалуйста, терпения, я обязательно до всех доберусь.
Но одна из таких переписок переросла в любопытную дискуссию. Собственно, она и стала поводом для этой главы. Вопрос звучал так: а надо ли пациенту знать во всех деталях, что именно с ним происходит?
Аргумент «против» звучал примерно так: вдруг врач покажет или расскажет что-то такое, что вызовет у пациента тяжёлое психологическое состояние. Возможно, человеку лучше не знать — так спокойнее.
Вопрос действительно дискутабельный. И чтобы не рассуждать абстрактно, приведу пример из практики.
Сгнившая семёрка и омерзительная восьмерка
Относительно недавно на приёме была женщина лет пятидесяти. На нижней челюсти у неё отсутствовал шестой зуб, а дефект был перекрыт мостовидным протезом — от пятого до седьмого. Собственно, этот мост и слетел. Когда мы сняли конструкцию и заглянули под неё, обнаружилось, что семёрка сгнила. Зуб подлежит удалению и последующему протезированию. Дефект в данном случае концевой, мост вешать уже некуда, а значит, вариантов два: либо съёмный протез, либо протезирование на имплантате.
Сделали компьютерную томографию, и на трёхмерном снимке обнаружилось, что в семёрку упирается ещё и восьмёрка — лежачая, глубоко в кости. По двумерному снимку такие вещи не всегда дают полную картину, а вот КТ показала всё, что нужно.
В частности, мы увидели, что нижний альвеолярный нерв лежит аккурат между корнями этой лежачей восьмёрки
Скриншоты снимка я бы с удовольствием показал, но разрешения у пациентки не спрашивал, поэтому обойдёмся схемой — выглядит это примерно так.
В области семёрки также имелась резорбция: восьмёрка толкала семёрку и постепенно разрушала её корень. Про всё, что связано с нижним альвеолярным нервом и тем, что может произойти, а также о том, что восьмёрка может сделать с семёркой, я писал в предыдущих главах — прикладываю ссылки.
План лечения сложился следующий. Мы оценили состояние костной ткани: в области пятёрки и шестёрки можно спокойно установить имплантат. А вот в области семёрки, из-за близости нижнего альвеолярного нерва, одномоментный имплантат поставить не представляется возможным.
Итоговый план:
1 )Удаляем семёрку и восьмёрку, устанавливаем имплантат в области 6
2 ) Ждём около трёх месяцев.
3 ) Устанавливаем имплантат в области 7. Протезируем 6
4 ) Ждём около трёх месяцев,
5 ) Протезируем 7
Восьмёрку нужно удалять обязательно. Если мы поставим имплантат, а восьмёрку оставим — она может начать прорезаться и тогда повредит уже искусственную конструкцию.
Нерв и провод от зарядки
Но тут возникает ещё один нюанс. Корни восьмёрки лежат так, что нижний альвеолярный нерв проходит прямо между ними. А значит, при удалении мы можем этот нерв травмировать.
Как я уже писал в предыдущих главах, нерв подобен проводу. У него есть изоляция — миелиновая оболочка. Представьте: провод от зарядки телефона чуть-чуть сковырнули изоляцию об колесико кресла. Такой провод начинает коротить — телефон то заряжается, то не заряжается. С нервом — та же история. Связка зуба может быть вплотную спаяна с миелиновой оболочкой, и при удалении эта оболочка может надорваться. Соответственно, есть вероятность онемения нижней губы и подбородка — от нескольких дней до нескольких месяцев.
Никакое «лицо» там не парализует. Читаем тут:
«Не надо мне всё это рассказывать»
Но тут пациентка мне заявляет: «Я не считаю, что вообще нужно мне всё это было рассказывать».
Я спрашиваю: как бы вы отнеслись к сюрпризу — к тому, что после удаления появилось бы вот такое онемение? Она отвечает — «отрицательно, конечно». Я уточняю: правильно ли я понимаю, что у вас возникли бы вопросы в первую очередь ко мне? Она соглашается: ну, понятно, да. Тогда, говорю, хорошо. Почему вы удивляетесь, что я вас об этом предупреждаю? Вы же сами не любите неприятные сюрпризы.
Пациентка сказала, что сюрпризы ей никакие не нужны. На что я ей и отвечаю: именно поэтому я вам всё это и рассказываю.
Пациентка вскипела, заявила, что ничего удалять не будет, — протезируйте так. Я, естественно, ответил, что нужно будет зафиксировать в документах: вы отказываетесь от удаления зуба и о рисках осложнений предупреждены. Пациентка сказала, что подумает над этим, нужно обсудить… И, собственно, получив на руки все данные, больше ко мне не пришла.
«Доктор, вы слишком душный»
Многие из коллег предъявляют мне, что я, мол, слишком нудный, слишком педантичный, что пациентам со мной «очень душно»?
А я считаю иначе. Пациент — каким бы он ни был, как бы ни боялся всё это лечить — должен знать о своём состоянии и должен знать обо всех последствиях. Как говорят феминистки: «Моё тело — моё дело». Здесь — та же самая история. Распоряжаться своим телом имеет право только пациент. И он должен сам нести ответственность за то, на что соглашается. Он должен осознавать, на что соглашается.
Врач даёт только варианты. Смотри — у тебя такая ситуация, у тебя состояние X. Мы делаем манипуляцию А — у тебя будут такие-то плюсы, такие-то минусы, такие-то последствия. Мы делаем вариант Б — у тебя будут другие последствия. А пациент уже сам принимает решение, что со своим телом делать, исходя из вариантов, которые может ему предложить данный доктор.
Тем более, врач обязан это делать по закону — Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», конкретно статья 20.
Несовпадение ожидания и реальности
Как показывает практика, основная причина всех конфликтов в стоматологии — это несовпадение ожидания и реальности.
Когда пациент приходит и говорит: «Играйте на всё — делайте, как считаете нужным, не рассказывайте мне, мне это не интересно, просто делайте», — грамотный врач не должен радоваться с воплями в подсобке, что летим на Мальдивы. Он должен насторожиться! Потому что после подобных фраз, как правило, бывают претензии!
Фразу «Я же не думала, что оно будет вот так» можно вообще отлить в граните. Казалось бы, многие врачи тут же возмущаются: а о чём ты думала? Тебе щёку разрезали, выпилили сложный зуб мудрости — ты что, не думала, что щека распухнет? Нет, она не думала. И это нормально — у пациента нет соответствующего образования, нет соответствующего опыта. Человек просто этого не знает, как я не знаю, как правильно ставить сруб, торговать фьючерсами и наводить на цель зенитную ракету.
Тут работает правило, которое я когда-то прочитал в одной книжке: то, что очевидно для тебя, не очевидно для других. То, что ты знаешь, проучившись в институте несколько лет, — пациент этого не знает и даже не догадывается. И твоя задача как доктора — ему об этом рассказать понятным для него языком.
Вменяемый адекватный пациент всегда это услышит, проанализирует и примет соответствующее решение, которое посчитает нужным, осознавая все риски.
Быстрые продажи и их последствия
Сторонники подхода «пациенту лучше не знать» тут же возмущаются. Говорят: этот подход вредит продажам. Ведь у нас как? Открой любое руководство по продажам — всё должно быть быстрое, как молния. Бам-бам — пришёл пациент, раз-раз-раз, сделка, предоплата, понеслась.
Но врачебный подход здорово вредит бизнесу. Потому что он заставляет пациента осознавать и думать. Проходит эйфория — та самая, когда человек приходит и думает: «Наконец-то, мне быстро всё сделают, молодцы, я заплатил — давайте мне чтоб всё было ништяк». Нет, так не работает.
К сожалению, это медицина. Любое лечение — это страдание. А зачем мы страдаем? Для того, чтобы не страдать в будущем.
И вот тут врач оказывается между двух огней. С одной стороны — пациент, который хочет быстро и без проблем. С другой — руководство клиники, которое видит исключительно цифры и показатели.
Поскольку стоматология у нас превратилась в ту самую продажную девку капитализма, многие врачи находятся под давлением администрации, которая заставляет умалчивать о нюансах и осложнениях, которые могут произойти с пациентом. Отсюда — недопонимание и закономерные конфликты. Причём владельцы клиник достаточно хорошо устроились: рассуждают так — прибыль наша, а все проблемы — доктора. Главные врачи организаций не вылазят из конфликтных комиссий, судов и прочих разборок.
Врачи идут как по канату, пытаясь соблюдать хрупкий баланс: с одной стороны — обезопасить себя от претензий пациента из-за недостаточного информирования, с другой — не спугнуть его своими «ужасами».
Проинформированный пациент — спокойный сон врача
Грамотный доктор не боится отпугнуть пациента. Доктор должен объяснить последствия, объяснить все риски, объяснить, как улучшится качество жизни после проведённого лечения.
Пациент должен дозреть до этого психологически. Мы не говорим про детей, которые орут: «Отпустите меня, ничего не буду делать!» — укол делать надо. Если говорить про взрослых — такого человека нужно вести, человек должен созреть. А зрелый человек воспринимает эту правду как положено.
Поэтому у врача, который всё это рассказывает, пациентов будет меньше. Но спать он будет всегда спокойнее. Как говорится: если сказал заранее — ты предупредил, если сказал потом — ты оправдываешься.
Поэтому всегда с пациентом надо обо всём договариваться на берегу. Пускай кто-то уйдёт — да, это неприятно, но зато ты не будешь бегать от пациента, не будешь оправдываться на конфликтных комиссиях, в судах и прочих разборках. Ты не будешь бояться, что тебя встретит какой-нибудь амбал, у которого жена страдает. Ты понимаешь, что ты решаешь проблемы людей, а не создаёшь им новые. Ты врач в первую очередь, а не продавец на рынке.
Поэтому, дорогие мои подписчики, если вам предстоит сложная манипуляция и врач рассказывает вам обо всём подробно, расписывает все риски — не надо от него бежать, «ой, какой ужасный человек». Наоборот. Он максимально избавляет вас от неприятностей, которые в первую очередь не нужны вам самим.
Играю на все!
Очень часто пациент на словах согласен на всё: "Треснутый корень? Запломбируйте, поставьте на него коронку — и всё будет хорошо. Я понимаю, что без гарантии. Понимаю, что может быть сообщение в гайморову пазуху и что это всё может потребовать дополнительных процедур. Делайте!" А потом начинаются претензии и разборки. Такой пациент не понимает, что с ним, собственно, делают, и рисует свою идеальную картину происходящего, в которой розовые пони кушают радугу и какают бабочками.
Ужасно, когда пациент начинает исходя из своей логики управлять своим лечением. Была у меня одна девушка давно. Я был мал и глуп, не видал больших залуп, опыта было немного, и заранее с пациенткой это не обговорил. Возникло недопонимание. Протезировали мы её долго, возились с ней месяц.
Она уже в голове построила воздушные замки: коронки без обточки в одно посещение. Она уже себе нарисовала: ставьте мне коронки на зубы. А до этого она вообще отказывалась трогать их. Мы их не подготовили к протезированию — у них огромные пломбы, их надо укреплять штифтовыми конструкциями, обточить, сформировать десну временными коронками. А она: «Вы чооо, мне их будете обтачивать?! Я думала просто оденут коронки!!»
Ругалась, что «хорошие зубы» (на самом деле нет) надо «кромсать».
Урок, который стоил десять месяцев нервяка
А потом была другая девушка — другой случай, другая история. Она слёзно меня умоляла одномоментно с удалением зуба поставить имплант, где были не самые лучшие для этого условия.
Одномоментная имплантация всегда несёт в себе больше рисков неудач, чем двухэтапная. Когда ты объединяешь несколько операций в одной, всё равно риск, что что-то пойдёт не так. Чем сложнее схема — тем больше шансов, что она даст сбой.
И вот та девушка уговорила меня удалить зуб и поставить имплант одномоментно. Это была ещё та история. Тогда я работал в клинике, которая была, скажем так, галерой — конкуренция между врачами, планы продаж, все вот эти вот истории. Естественно, на тебя смотрит и пациент, который хочет всё быстро, и ортопед, который уже хочет запротезировать и говорит: «Давай, ставь имплант». Потому что ты понимаешь: если ты не рискнёшь — всё уйдёт, и имплантацию впредь все будут отдавать другому хирургу, а не тебе. Мне этого очень не хотелось и, к сожалению, я прогнулся.
И несмотря на то, что операция прошла в целом хорошо, условия были отвратные и этот имплант отторгся. И всё! Тогда я, опять же, был ещё зеленый— не взял с пациентки подпись о том, что она риски осознаёт, что работа выполнена без гарантии и так далее. Естественно, пациентка была недовольна. Ей хотелось быстро-качественно-дёшево всё сделать, вопреки каким-то понятиям анатомии и физиологии человека.
Всё лечение вместо трёх-четырёх месяцев, как мы планировали, растянулось месяцев на десять — со всеми вот этими моментами. Заживало у неё по закону подлости всё черти-как.
Корень зла
Заключается он в человеческой лени. У каждого человека в нижней части лица есть отверстие диаметром около пяти сантиметров. Говорят, через него можно издавать членораздельные звуки и доносить до других людей полезную информацию. Причём работает это порой сразу в обе стороны. Один дурак не удосуживается рассказать, что собирается делать. Второй не догадывается спросить о деталях, касающихся его собственной тушки. Каждый считает, что он прав. И что характерно — оба правы.
Глухие против немых
Многие врачи превратились в операторов стоматологического кресла. Коллегам впадлу включать башку, вспоминать что-то из анатомии и физиологии, рассказывать пациентам всё на понятном языке. Не хотят рисовать вместе картинки на листочках. Не хотят искать индивидуальные решения.
Включить мозг, выявить потребности пациента, вникнуть в его ситуацию — страшное западло. Куда интереснее предложить нахрен удалить все зубы и зафигачить «ФСЁ НА 4 ЗА 99 999 РУБЛЕЙ ЗА 1 ДЕНЬ ВО СНЕ В РАССРОЧКУ! Имеются противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом!» В кресло садись, рот открывай, кошелёк доставай, пошёл вон.
Любой мало-мальски интересующийся пациент, который хочет участвовать в своём лечении, за глаза клеймится «додиком», «недотраханной дурой» или «жадной каргой». После чего ему ближайшие пару дней в ординаторской моют кости всем коллективом. А потом подобные стоматологи удивляются, что «не тот нынче хабар пошёл».
Конечно, «особенные» пациенты имеют место быть, но их не так много, как это выставляют некоторые коллеги.
Не последнюю роль в формировании этого мышления сыграли воротилы стоматологического бизнеса, которые оценивают работу врача по «кресло-часам» и «закрытию» пациентов. Словосочетание «закрыть пациента» означает уломать на очень дорогое лечение, взяв полную предоплату. Регулярно употребляется в сетевых и продаванских клиниках. У меня оно всегда вызывало отвращение, язык никогда не поворачивался произнести. Так что, если услышишь такую фразу краем уха — знай, куда ты попал.
Сильным мира стоматологического крайне невыгодно, чтобы врач и пациент видели друг в друге личность. Представь себе, что ты владелец клиники и тратишь по 10 000 000 на рекламу в интернете. Без шуток, у многих сетевых клиник Москве примерно такой бюджет. Допустим стоимость привлечения пациента у тебя 10 000 рублей! Это просто чтобы он сел к тебе в кресло. И тут врач начинает шуры-муры с пациентом, тот проникается его личностью и…сваливает с ним в другую клинику.
Говорили про это тут:
Вот поэтому в бой идут все средства расчеловечивания. Четкие скрипты беседы, от которых нельзя отступать, перетасовка пациентов между докторами одной специальности, запрет врачам вести социальные сети, привлечение посредников, в виде разных «кураторов» и «координаторов».
Врач и пациент становятся лишь «представителем исполнителя» и «потребителем»
Надо ли говорить почему одиночные авторские клиники до сих пор остаются на плаву и в них полно народу? Хотя по всем законам рыночной экономики их уже не должно быть.
Немые против глухих
Что касается другой стороны баррикад — многие пациенты превратились в потребыдло. «Я весь такой пришёл, быстро в ноги мне пали, отсосали, тогда я, так и быть, заплачу».
На консультациях многие не слушают врача, сидят в телефонах, приходят пьяными, гнут свою линию, просят впихнуть невпихуемое, торгуются, как на восточном базаре. На рекомендации кладут болт. Могут прийти — не прийти без предупреждения. Пытаются лечиться сразу в нескольких клиниках, устраивают истерики на ровном месте.
Происходит это, в том числе, и по причине общего отупения и озлобления населения. Многие приходят чисто поскандалить, потому что российское здравоохранение взяло на себя роль некоего социального буфера. Низкие зарплаты, тяжёлые условия жизни, высокие цены, безнадёга. Понятное дело, что гнев накапливается и его надо выплёскивать. Только на кого? Чиновники — не прорвёшься через проходные. Полиция — дубинкой по почкам. Мигранты — сядешь за разжигание. Сфера услуг — там послать и в морду дать могут на равных. Другое дело — врач. Любая попытка защитить себя, физически или морально, будет расцениваться обществом как отягчающее обстоятельство.
«Тыжврач! Онжебольнойчеловек! Долженбылнайтиподход!» Самое интересное, что на следующий день он к тебе придёт как ни в чём не бывало. Врача можно избить, оскорбить, оклеветать — общество не только не осудит, но даже поддержит.
Тут стоит вспомнить высказывание бывшего министра образования Андрея Фурсенко, сделанное на молодёжном форуме на Селигере в 2007 году:
«Недостатком советской системы образования была попытка формировать человека-творца, а сейчас задача заключается в том, чтобы взрастить квалифицированного потребителя, способного квалифицированно пользоваться результатами творчества других.»
Также к этому прикладывают руку журналисты, которые могут ворваться в клинику к известному доктору на приём, требуя на камеру обсудить дело, содержащее врачебную тайну, по которому уже было вынесено решение в пользу клиники. А ещё можно надеть белые перчатки и пробежаться по этой клинике, выискивая грязь, не имея на это никаких полномочий.
На самом деле
Все эти россказни про то, что стоматология дорогая и плохая, а пациенты нищие и тупые, связаны с одним: неумением выстроить диалог между врачом и пациентом.
Стоматология не такая дорогая и плохая, как кажется. По меркам некоторых западных стран, в РФ очень даже приличный уровень стоматологии для каждого сегмента по очень доступным ценам. Просто сравнивать надо нормально. Если брать топовые клиники в Европе и забегаловки в РФ — это некорректно. Если сравнивать правильно, то дешманская российская клиника запросто уделает клинику такого же уровня в большинстве стран Европы.
Дороговизна в глазах человека оценивается по тому, какую ценность он в этом видит. Приходя в магазин техники Apple, многие задаются вопросом, почему оно столько стоит, — а потом молча достают карты. Человек знает, что за эти деньги получит красивый, качественный и функциональный телефон. Никто не устраивает истерики в автосалонах, турфирмах, офисах застройщиков — потому что понимают, сколько это стоит.
В клиниках обсуждение цены превращается в цирк с конями по одной причине: врач не может нормально донести пациенту ценность своего лечения. И получается, что пациент думает, что отдаёт деньги непонятно за что.
Также я не верю, что у тех, кто приходит в частные клиники, совсем нет денег на лечение. Можете визжать в комментариях сколько хотите — не верю. Но сразу оговорюсь: я вообще не про основную массу населения, которая ходит в городские поликлиники (а это, по разным оценкам, около 70% пациентов). Там свои правила игры, я не буду сейчас в это углубляться.
Речь о тех, кто сознательно выбирает платный сектор — хоть частную клинику, хоть платное отделение в городской. Тут работает простая логика: человек, у которого реально нет денег, это осознаёт — и просто не пришел бы к тебе. Если пришёл — значит, априори готов к тратам.
Когда пациент говорит «нет денег», очень часто это значит «не на это». Если заменить «зубы» на «здоровье» — картина становится честнее: деньги на поддержание здоровья у таких людей есть, просто стоматология не воспринимается как срочная необходимость — пока не заболит.
Еду по дороге — вокруг новые машины. Смотрю в окно — строятся дома, раскупаются квартиры. В кафе, супермаркетах, соцсетях — всё как обычно: отпуска, покупки, траты. На машину копят и берут в кредит. На отпуск откладывают каждый год. А на стоматологию — "дорого"
И это не обвинение. Это факт: здоровье для многих — в конце списка приоритетов. Не потому, что денег нет, а потому, что проблема не кажется срочной — до тех пор, пока боль не заставит действовать. Вот и получается, что идёт разговор глухого с немым. И тут я считаю, что врач должен делать шаг первым — потому что он знает ситуацию лучше, он образованнее и эрудированнее в вопросах здоровья человека.
Когда начинают разговаривать — всем становится лучше
И вот тут самое главное, ради чего вся эта ругань. Если врач и пациент наконец-то начнут нормально общаться — не через силу, не потому что «надо», а по-человечески, — всем станет только лучше.
Пациенту — потому что он перестаёт бояться и видит ценность лечения. Страх всегда живёт в темноте. Как только ты видишь схему, слышишь: «Вот тут так, а тут так. Если не сделаем то, то будет сё!» — картинка складывается. И уже не кажется, что тебя разводят. Кажется, что тебе помогают. И решение ты принимаешь не от паники, а с холодной головой: «Да, три месяца ждать — неприятно, но зато не будет переделок».
Врачу — потому что исчезает почва для конфликтов. Когда ты всё честно рассказал, показал, разложил по полочкам, а человек подписал все документы — дальше уже нет места для фразы «Я не думала, что будет вот так». Есть место для нормального разговора: «Я понимаю риски, но хочу попробовать вариант А». Или: «Вариант А мне не нравится, давайте Б». Это уже партнёрство, а не лотерея.
Клинике — потому что сарафанное радио работает на честность. Вопреки заблуждению, пациенты идут не на самую низкую цену. Люди запоминают, когда с ними нормально поговорили, когда не торопили, когда не давили. Запомнят, что доктор сел, взял листочек, нарисовал стрелочки, сказал: «Смотри, тут сложно, тут риск, вот наш план». И потом придут ещё — и зубы лечить, и родственников приведут.
А самое крутое — уходит эта дурацкая война «я плачу — ты делай молча» и «я знаю лучше, ты не лезь». Появляется нормальный взрослый диалог: «У меня вот такая ситуация. Что можно сделать? Какие варианты? Что будет, если ничего не делать?» И врач отвечает: «Вот три пути. У первого плюсы такие, минусы такие. У второго — вот эти риски. Третий вообще не советую, потому что…»
Да, кто-то после такого разговора уйдёт. И это нормально. Не каждый готов слышать правду, не каждый готов брать ответственность за решение. Но останутся те, кто готов. И с ними можно делать нормальную, качественную работу — без нервов, без оправданий, без судов и комиссий.
Так что этот разговор — не про «душность» и не про лишнюю болтовню. Это про уважение. К пациенту — потому что его тело, его деньги, его жизнь. К врачу — потому что его знания, его опыт, его нервы. И когда обе стороны это признают, стоматология перестаёт быть полем боя и становится просто лечением.
И после этого почему-то даже самые экономные и с виду небогатые пациенты, которые с порога устраивают экзамен по знанию прайса и требуют самое дешёвое, просто соглашаются на всё без торга.
Вот и весь вывод: нормальный диалог — это не трата времени. Это самая главная часть лечения.
Дорогие подписчики, на сегодня всё! Сохраняем обязательно пост себе, чтобы не потерять! Обязательно подписываемся и ставим лайк!
Если вы тут недавно, то читаем все главы, уверен, много нового для себя узнаете.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях.
Если что-то персональное, то пишите в ЛИЧНО в телеграм https://t.me/vadbel1310kt, отвечу всем! Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
Если с мессенджерами проблемы, пишите на почту vadbel1310kt@yandex.ru . Сюда же кидаем компьютерную томографию(КТ)
Если что-то срочное, то звоните +79057685253 с 8 до 22 по Москве. Также по этому номер вы можете написать мне в WhatsApp или Max. Если не отвечаю, то значит работаю, пишите!
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты и удобнее навигация по главам.
Также напоминаю, что любой желающий может получить БЕСПЛАТНОЕ описание своего рентгеновского снимка зубов (КТ, ОПТГ или прицельный) с помощью специального ИИ. ИИ подсветит подозрительные зоны и выдаст понятное описание простыми словами. Это не диагноз и не замена врачу, а удобный инструмент, который помогает ничего не пропустить. Подробнее о том, как это работает, какие есть ограничения и как отправить снимок, читайте в Главе 143:
Снимки для описания присылайте на отдельную почту: vadbel1310snimok@yandex.ru
Просьба писать СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо прелюдий "а можно вопрос, удобно ли вам?" и т.д. Сразу пишем желательно по форме. Следующий абзац можете прям скопировать и заполнить.
___________________________
Здравствуйте, я с Пикабу, меня зовут:
Регион:
Это очень важно, чтобы смог сразу понять, к кому можно будет вас направить, если что!
Задаём вопрос. Если вопрос связан с заболеванием, то заполняем форму:
Жалобы: что болит, когда появилось, когда началось… и т.д.
История болезни: когда началось, что, где, когда лечили, и т.д. Соблюдаем хронологию. Стараемся рассказывать покороче. Если возможно, то присылаем фотографию на телефон.
Какие сопутствующие патологии: обмен веществ, инфекционные заболевания, какие препараты принимаем.
Кидаем снимки, если есть. Если есть КТ, то пишем "Есть КТ"
Что бы вы хотели получить от консультации: Совет, направление, лечение?
___________________________
Пишите, пожалуйста, текстом и по форме, мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем! Отвечаю, по возможности, быстро, но так как я практикующий врач и прием у меня достаточно интенсивный, то могу реагировать не сразу. Если вдруг не отвечаю, не стесняемся, через день-другой напоминаем.
Никаких ПЛАТНЫХ медицинских услуг в интернете или по телефону не оказываю! Также у меня нет никаких "представителей" и "учеников", консультирую только лично!
И не забываем вступать в Лигу плохих зубов!
Показать полностью
10
Сага о стоматологии. Глава 139. Куда девается воспаление на корне после удаления зуба?
Недавно увидел подобный комментарий с вопросом, что происходит с воспалением(кистогранулемой) на верхушке корня зуба после удаления зуба целиком.
Вопрос действительно серьезный и вполне логичный для человека, который не является специалистом в стоматологии.
Чтобы это понять нужно посмотреть на то, как удаляют зубы в целом.
1) Анестезия. Тут без комментарием. Удалить зуб без обезболивания почти нереально!
2) Потом мы с Вами отделяем слизистую от зуба, заодно проверяя как подействовал анестетик. Как правило, это серповидная гладилка.
2) Потом мы вывихиваем зуб из лунки специальными инструментами, которые называются элеваторы и люксаторы, которые внешне чем-то напоминают отвертку, но немного вогнутую по длине на конце. Щипцы на этом этапе использовать крайне нежелательно, чтобы не выломать костную стенку.
3) После того как зуб стал подвижен, мы вытаскиваем его из лунки. Тут уже можно использовать щипцы, но иногда зуб уже можно достать пальцами.
4) Обязательно чистим лунку от воспаления, если таково имелось. Вот на этом моменте остановимся подробнее. Процесс этот называется кюретаж.
Слово «кюретаж» происходит от французского curette («кюретка») — специального инструмента, который используется для выскабливания. Дословно curette переводится как «скребок» или «ложка».
Выглядит вот так.
После того, как мы достали зуб, мы этой мини-ложечкой заходит до верхушки лунки и скоблим по кости, вытаскивая кистогранулему наружу и засасывая её в слюноотсос. Это не больно, пациент, порой даже не понимает, что что-то делают
Ещё крайне важный вопрос, почему при удалении воспаления может иногда быть некоторый дискомфорт. Так бывает, потому что воспаление имеет кислую среду, а анестетик слабощелочную. Анестетик не всегда там действует в полную силу, отсюда и может это быть не совсем приятно. Благо, при небольшом воспалении процесс занимает всего несколько секунд.
5) Далее, если это необходимо, то применяем кровоостанавливающие повязки в виде коллагеновых блоков
6) Крайне желательно после удаления ушить лунку, чтобы туда не попадала пища и не выпал кровяной сгусток
7) После чего даем рекомендации, при необходимости назначаем антибиотики.
Выводы
Скажу честно: когда у зуба есть кистогранулема, многих пациентов это сильно пугает — кажется, что воспаление какое‑то «страшное» и после удаления всё равно останется. Но на практике всё под контролем: мы не просто вынимаем зуб, а обязательно убираем сам очаг воспаления — для этого и нужен кюретаж. Дальше организм сделает все сам. Главная задача - выполнять рекомендации.
Ну, а на сегодня всё! Сохраняем обязательно пост себе, чтобы не потерять! Обязательно подписываемся и ставим лайк!
Если вы тут недавно, то читаем все главы, уверен, много нового для себя узнаете.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях.
Если что-то персональное, то пишите в ЛИЧНО в телеграм https://t.me/vadbel1310kt, отвечу всем! Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
Если с мессенджерами проблемы, пишите на почту vadbel1310kt@yandex.ru . Сюда же кидаем компьютерную томографию(КТ)
Если что-то срочное, то звоните +79057685253 с 8 до 22 по Москве. Также по этому номер вы можете написать мне в WhatsApp или Max. Если не отвечаю, то значит работаю, пишите!
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты и удобнее навигация по главам.
Просьба писать СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо прелюдий "а можно вопрос, удобно ли вам?" и т.д. Сразу пишем желательно по форме. Следующий абзац можете прям скопировать и заполнить.
___________________________
Здравствуйте, я с Пикабу, меня зовут:
Регион:
Это очень важно, чтобы смог сразу понять, к кому можно будет вас направить, если что!
Задаём вопрос. Если вопрос связан с заболеванием, то заполняем форму:
Жалобы: что болит, когда появилось, когда началось… и т.д.
История болезни: когда началось, что, где, когда лечили, и т.д. Соблюдаем хронологию. Стараемся рассказывать покороче. Если возможно, то присылаем фотографию на телефон.
Какие сопутствующие патологии: обмен веществ, инфекционные заболевания, какие препараты принимаем.
Кидаем снимки, если есть. Если есть КТ, то пишем "Есть КТ"
Что бы вы хотели получить от консультации: Совет, направление, лечение?
___________________________
Пишите, пожалуйста, текстом и по форме, мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем! Отвечаю, по возможности, быстро, но так как я практикующий врач и прием у меня достаточно интенсивный, то могу реагировать не сразу. Если вдруг не отвечаю, не стесняемся, через день-другой напоминаем.
Никаких ПЛАТНЫХ медицинских услуг в интернете или по телефону не оказываю! Также у меня нет никаких "представителей" и "учеников", консультирую только лично!
И не забываем вступать в Лигу плохих зубов!
Показать полностью
5
Сага о стоматологии. Глава 136. Почему зуб с тонкими стенками корня лучше удалить, чем восстанавливать коронкой?
Вот и середина лета пролетела — будто только вчера был май, а теперь уже половина сезона позади. Лето выдалось насыщенным: у меня родился второй сын, я наконец-то взялся за свой личный сайт, да ещё и думаю вернуть видеоконтент. Статьи, конечно, никуда не пропадают — постараюсь выкладывать по 2–4 в месяц.
Зуб с тонкими стенками корня
Сегодня разберём проблему сохранения зуба с тонкими стенками корня — штука частая, но с кучей подводных камней.
Был пациент с верхней четвёркой: от зуба почти ничего не осталось, вся коронка — сплошная пломба на анкерном штифте. Жаловался на вонь и кровоточивость десны. Хотел коронку. И тут его ожидания вполне понятны: если от зуба остался лишь корень, то коронка кажется самым логичным выходом. Но не спешите радоваться — сначала нужна ревизия. Без неё никак.
Ревизия — это когда стоматолог заново перепроверяет ранее леченный зуб: снимает старую пломбу или коронку, заглядывает внутрь и смотрит, что там на самом деле творится. Главная цель — понять: есть реальный шанс спасти и нормально долечить зуб или лучше удалить.
Именно из‑за этой неопределённости врач не может выдать план лечения с точностью до рубля. Так что, дорогие читатели, если доктор не называет 100% стоимость — это не всегда значит, что он что‑то мутит. Просто до ревизии картина не ясна.
Договариваемся на берегу
Чтобы потом не было скандалов с топаньем ногами и отзывов «везде, где только можно», я сразу договариваюсь с пациентами обо всём на берегу. В каждом таком случае раскладываю все возможные сценарии и их примерную цену. Даже если пациент говорит «мне всё равно» или вообще не хочет вникать — всё равно всё проговариваю.
По опыту, главная причина конфликтов между врачом и пациентом — банальное недопонимание: один не сказал, второй не спросил. И в итоге вылезает та самая фраза, которую хочется отлить в граните: «Ну я же не думал(-а), что будет вот так! Вы об этом не предупреждали!» А правило тут простое: сказал заранее — предупредил, сказал потом — оправдался.
Это к тому почему я критически отношусь к надеванию коронок на леченные в других местах зубы.
Это особенно относятся к тем самым пациентам, которые быстро торопятся непойми куда, требуя на первичной часовой консультации сделать им ВАЩЕФСЕИСРАЗУ или в крайнем случае НУХОТЬШТОТА.
А те, кто просятся с корабля на бал на имплантацию, — подавно идут лесом.
Как я могу установить имплантат пациенту, у которого я не видел ни состояния гигиены, ни прикуса, ни состояния десны? А это на КТ не всегда видно.
Были фееричные товарищи, которые КТ считали ненужной шнягой и присылали мне двухмерный снимок — причём времён царя Гороха — с требованием занять «именно сразу на операцию». Ребят, не надо так!
Любое лечение — это как строительство дома. Сначала всё начинается с архитектурного плана. Что будем строить: сарай или особняк? Если мы с этим просчитаемся, то, не подготовив ландшафт и залив фундамент под сарай, мы не сможем доработать это в особняк.
Вспоминаем одного немецкого генерала и теоретика войны XIX столетия. Эта цитата должна быть в голове у каждого стоматолога.
Это про те самые «продаванские» клиники, где каждому, кто зашёл, надо срочно воткнуть имплант — и неважно как, лишь бы быстрее. Подробнее тут:
И к чему эти активные продажи чаще всего приводят? К тому, что потом на эти коронки уже никак не поставить импланты. И ходят люди годами, как неприкаянные, по разным клиникам — а никто за них не берётся. Вот один из примеров:
Ладно, возвращаемся к делу — к нашим баранам.
Оцениваем ситуацию
Перед тем как вкладывать в зуб деньги пациента, врач обязан оценить его по трём прогнозам — без этого никак.
Первый — пародонтологический. Смотрим, как зуб сидит в кости и десне. Если у него подвижность 3‑й степени или он вообще держится только верхушкой корня — всё, дальше думать нечего: такой зуб надо удалять. Точка.
Второй — эндодонтический. Тут смотрим, что творится на корне: есть ли воспаление, трещины, сломанные инструменты, перфорации — в общем, весь этот «букет». Если что‑то из этого есть, это напрямую влияет на решение: оставлять зуб или нет.
Третий — ортопедический. Оцениваем, сколько осталось тканей зуба и можно ли вообще восстановить его так, чтобы корень не сломался.
Есть такое понятие, как ферул. Он представляет собой остаточный дентин наддесневой части зуба, который имеет толщину более 2 мм и возвышается над десной более 2 мм. Короче говоря, ткани, на которые мы можем опереться, дабы зуб не треснул под нагрузкой.
Про ферул я уже писал — загляните в главу 101, там всё по полочкам разложено: при каком объёме ферула какую конструкцию ставить.
У нашего пациента ферула не было по всему периметру — вот и вся история.
Про ферул я уже писал — загляните в главу 101, там всё по полочкам разложено: при каком объёме ферула какую конструкцию ставить.
У нашего пациента ферула не было по всему периметру — вот и вся история.
Если всё-таки говорить о восстановлении?
Знаю, многие сейчас вспомнят: «А я в Запрещенограмме видел кейс — зуб разрушен ниже десны, а его вылечили и красиво коронкой закрыли!» Да, такое делают. Согласен, восстановить можно. Но риск, что зуб в ближайшее время придётся удалять, тут реально высокий.
Попросите у тех, кто такие кейсы показывает, отдалённые результаты — хотя бы на сроках больше 5 лет. А ещё лучше сразу спросите про гарантию на работу. Скорее всего, картина станет куда менее радужной.
Да, технически можно восстановить почти что угодно. Вопрос в другом: сколько это простоит, насколько качественно и кто будет отвечать, если всё развалится. Я в таких случаях сразу предупреждал: на восстановление зубов без ферула гарантия не распространяется. Если зуб сломается — бесплатно переделывать никто не будет. И всё равно конфликты случались.
Тут срабатывает жёсткая психологическая ловушка. Врач говорит: «Зуб можно сохранить, НО без гарантии и долго он не протянет». А пациент слышит только «можно сохранить» — и радостно соглашается, ещё и всем друзьям потом вас рекомендует.
А когда наступает час X и зуб снова даёт о себе знать, даже при наличии подписи «О рисках предупреждён» весь негатив летит в сторону врача. И в конфликтной ситуации звучит фраза, против которой почти не поспоришь: «Я не специалист, я обычный человек. Почему вы не убедили меня, что зуб лучше удалить? Я бы не стал столько денег в него вкладывать!»
И дальше — классика в отзывах: «Сделали зуб, прослужил полгода. Содрали кучу денег, переделывать отказываются. НИКАМУНИСАВЕТУЮ!!!11»
Помним цитату из популярного сериала? «Всё, что говорится до слова „но“, — лошадиное дерьмо». Тут она работает как никогда кстати.
С опытом начинаешь всё реже идти на сомнительные компромиссы. В какой‑то момент просто перестаёт быть комфортно обманывать пациентов — и это правильно.
Честно скажу: пытаться спасти зуб, у которого почти не осталось шансов, — это, по сути, лицемерие. Ты в статусе врача делаешь работу, которая с большой вероятностью не прослужит долго, прикрываешь задницу бумажками и при этом берёшь полную стоимость. А мотивы зачастую совсем не про заботу о пациенте: хочется выглядеть героем, понравиться человеку, чтобы он потом пришёл на более дорогие процедуры, побыстрее заработать, собрать лайки в соцсетях… Если разложить всё по полочкам — хоть одна из этих причин реально работает на благо пациента? Вряд ли.
Единственное оправданное исключение — когда речь идёт об эстетике. Например, если разрушен передний зуб, он сильно бросается в глаза, а для пациента внешний вид критически важен из‑за образа жизни или работы. Тут можно пойти на временную конструкцию — так называемую «залепуху». Но только при одном условии: всё честно обсудить с пациентом заранее, без прикрас. И, разумеется, стоить такая работа должна заметно дешевле постоянной конструкции. Вот пример такого случая:
В нашем же случае мы приняли решение удалить зуб и запланировать имплантацию через 3 месяца. У пациента не было высоких требований к эстетике, поэтому временная конструкция оказалась не нужна.
Выводы
Вывод тут один: зуб с тонкими стенками и без ферула лучше не пытаться героически спасать коронкой — чаще это просто отсрочка удаления. В итоге пациент теряет время, деньги и нервы, а врач оказывается крайним, даже если всё заранее проговаривал.
Честный прогноз, прозрачные варианты и отказ от сомнительных компромиссов — вот что реально в интересах пациента. А если нет надёжной опоры для реставрации, разумнее спокойно удалить зуб и по плану перейти к имплантации.
Ну, а на сегодня всё! Сохраняем обязательно пост себе, чтобы не потерять! Обязательно подписываемся и ставим лайк!
Если вы тут недавно, то читаем все главы, уверен, много нового для себя узнаете.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях.
Если что-то персональное, то пишите в ЛИЧНО в телеграм https://t.me/vadbel1310kt, отвечу всем! Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
Если с мессенджерами проблемы, пишите на почту vadbel1310kt@yandex.ru . Сюда же кидаем компьютерную томографию(КТ)
Если что-то срочное, то звоните +79057685253 с 8 до 22 по Москве. Также по этому номер вы можете написать мне в WhatsApp или Max. Если не отвечаю, то значит работаю, пишите!
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты и удобнее навигация по главам.
Просьба писать СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо прелюдий "а можно вопрос, удобно ли вам?" и т.д. Сразу пишем желательно по форме. Следующий абзац можете прям скопировать и заполнить.
___________________________
Здравствуйте, я с Пикабу, меня зовут:
Регион:
Это очень важно, чтобы смог сразу понять, к кому можно будет вас направить, если что!
Задаём вопрос. Если вопрос связан с заболеванием, то заполняем форму:
Жалобы: что болит, когда появилось, когда началось… и т.д.
История болезни: когда началось, что, где, когда лечили, и т.д. Соблюдаем хронологию. Стараемся рассказывать покороче. Если возможно, то присылаем фотографию на телефон.
Какие сопутствующие патологии: обмен веществ, инфекционные заболевания, какие препараты принимаем.
Кидаем снимки, если есть. Если есть КТ, то пишем "Есть КТ"
Что бы вы хотели получить от консультации: Совет, направление, лечение?
___________________________
Пишите, пожалуйста, текстом и по форме, мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем! Отвечаю, по возможности, быстро, но так как я практикующий врач и прием у меня достаточно интенсивный, то могу реагировать не сразу. Если вдруг не отвечаю, не стесняемся, через день-другой напоминаем.
Никаких ПЛАТНЫХ медицинских услуг в интернете или по телефону не оказываю! Также у меня нет никаких "представителей" и "учеников", консультирую только лично!
И не забываем вступать в Лигу плохих зубов!
Показать полностью
8
Зуб
Ответ на пост «Сага о стоматологии. Глава 136. А вот в СССР!»3
Хоть я на автора "саги о стоматологии" не подписан, но посты его регулярно попадались в ленте. Почитывал с интересом.
И тут автор выложил ЭТО.
По-моему, сим постом автор решил прекрасно проиллюстрировать известный анекдот:
Сидит старый шотландец в кресле-качалке на пороге собственного дома. Сидит, пивко потягивает, трубку курит и рассуждает:
— Вот эту мельницу, построил я один… собрал камней, намесил раствор и построил… но почему–то никто не называет меня Макфларен–строитель мельниц.
Посидел, отхлебнул пива, затянулся.
— Вот этот сад, в котором сейчас самые большие урожаи фруктов и ягод, посадил я один. Все радуются и собирают плоды. Но почему–то никто не называет меня Макфларен–садовник.
Посидел, отхлебнул пива, затянулся.
— Вот этот мост, построил я один. Спилил деревья, ошкурил и сделал мост, теперь по нему ездят машины, ходят люди. Но почему–то никто не называет меня Макфларен–мостостроитель.
Посидел, отхлебнул пива, затянулся.
— Но стоило один раз трахнуть овцу…
Да: стоматология не была сильной стороной в медицине СССР. Я ещё застал бормашинки с ременным приводом. Ужасный пыточный агрегат. Мне так тогда не смогли залечить зуб: просто не дался. Потом эта машинка как экспонат долго стояла в стоматологическом кабинете.
Однако, между дико устаревшими (на сегодняшний момент) бормашинками с ременным приводом и тем, что написал автор - просто пропасть. Да и на момент 70-х годов не такими они и были устаревшими. Устаревшими тогда были машины с педальным приводом.
Статья о пути стоматологической клиники в одном из областных центров Казахстана:
В 1962 году у поликлиники увеличивается штат, появляются новые зубные врачи: Юрий Драшко, Тамара Красная, Ев- докия Коломейцева. Кроме того, поликлиника получает от государства два походных кабинета и специальный автобус «Икарус», полностью оснащенный необходимым стоматологическим оборудованием, которого не было даже в самой поликлинике. В автобусе для удобства были предусмотрены даже спальные места для персонала.
1963-1965 г.г. В поликлинике появляются все новые врачи, обновляется оборудование. Однако существует и обратная сторона: утечка кадров, многие врачи из-за отсутствия жилья покидают поликлинику. Тем не менее, оставшиеся осваивают новые стоматологические установки. Первым, кто научился работать на первой турбинной бормашине ВПК, был Юрий Казимирович.
То есть, уже в 60-х года даже не в столицах союзных республик стали появляться первые турбинные бормашинки (вероятно, импортного производства, но, тем не менее).
А здесь мы имеем 70-е годы. "Наркоз" с помощью водки и удара по голове.
И ладно бы это рассказывал человек, который от медицины далёк. Ладно бы тут стоял тег "юмор".
Но, как видим по его комментариям, автор это всё вполне всерьез нам затирает.
Человек с медицинским образованием не может себе представить последствия такого в прямом смысле средневекового "обезбола"?
Да: такой способ "наркоза оглушением" применяли. Именно что в Средневековье. За неимением других способов. С риском сотрясения мозга, внутричерепного кровотечения, гематомы и, возможно, последующей инвалидности или даже смерти.
И автор на голубом глазу нам говорит, что это применяли прямо в 70-е годы в СССР.
Пошел зуб вырвать, а вернулся инвалидом или вообще в гробу.
Что было бы с врачами и руководством клиники, если бы хоть один пациент умер от такого "лечения"?
И да: хрен бы с ним, с новокаином. Ну могло быть такого, что новокаина не было. Но, блин: уж других способов раушнаркоза было предостаточно. Уж какой-нибудь эфир или хлороформ уж точно в любом медпункте был (привет Пирогову!). Пусть эти препараты тоже по современным меркам банально опасны, но уж лучше эфир, чем спирт и последующий удар по голове.
Более того: лучше вообще никакого наркоза, чем такое варварство. Как говорится: хорошо зафиксированный пациент в анестезии не нуждается. В это как-то даже больше верится.
Детей тоже, наверное, поили спиртом, а потом глушили ударом по голове, да, автор?
В итоге автор "саги", увы, но пополняет список пикабушных "врачей-пиздаболов".
Показать полностью