Готов оплатить проверку остатков по операциям, требуется оборудование к которому из можно подключить. В целом есть определенное оборудование по которому хотелось бы посоветоваться, пообщаться и оплатить знания.
Я довольно редко пишу здесь — работа в клинике оставляет мало времени для текстов. Но иногда наша практика преподносит такие случаи, о которых просто необходимо рассказывать.
Обычная диспансеризация. Человек приходит на плановый осмотр, у него ничего не болит, он живет привычной жизнью. И вдруг обследование выявляет в забрюшинном пространстве гигантское кистозно-солидное образование.
Размеры находки — 17х14х10 сантиметров. Как мы охарактеризовали его — «большой неправильный шар».
Для пациента это шок. Для хирурга — сложная, но выполнимая операция.
В чем заключалась главная проблема? Опухоль (вероятнее всего, исходящая из поджелудочной железы) очень хитро «спряталась» в сальниковой сумке. Она вплотную прилегала к желудку и, что самое опасное, тесно контактировала с магистральными кровеносными сосудами забрюшинного пространства. В таких ситуациях анатомия сильно искажается, и стандартные протоколы уступают место хирургической интуиции и высочайшей концентрации. Одно неверное движение могло привести к массивному кровотечению.
Самое простое решение при таких объемах — открытая операция с большим разрезом. Но мы в бригаде решили пойти более сложным для нас, но максимально щадящим для пациента путем.
Мы выполнили вмешательство лапароскопически. Через несколько небольших проколов, миллиметр за миллиметром, обошли все важные сосуды и полностью удалили кисту. Это была напряженная командная работа, где каждый участник понимал цену любого действия.
Итог стоил всех усилий. Во-первых, пришла гистология: опухоль оказалась доброкачественной. Во-вторых, благодаря тому, что мы избежали большого разреза, пациент восстановился в рекордные сроки. Спустя всего два дня он выписался домой и уже вернулся в строй.
К чему я решил поделиться этой историей? У меня есть одна большая просьба.
Пожалуйста, не воспринимайте плановые обследования и диспансеризацию как бюрократическую формальность «для галочки». Да, мы готовы к сложным операциям, у нас есть технологии и опыт. Но иногда простое УЗИ, сделанное вовремя, позволяет найти скрытую проблему до того, как она превратится в экстренную угрозу жизни.
Привет, дорогой мой подписчик! Делюсь с тобой историей о том, как я прооперировали женщину по поводу опухоли сигмовидной кишки, а через ее маму по поводу той же опухоли.
В марте 2024 года, ко мне обратилась молодая пациентка со злокачественным новообразованием сигмовидной кишки. В том же месяце я выполнил ей лапароскопическую операцию. Спустя ровно год, она присылает мне результаты колоноскопия ее мамы - рак сигмовидной кишки!
После дообследование, выполнили абсолютно идентичную операцию (но на самом деле одинаковых операций не существует).
В знак благодарности, они поделились своей историей в видео.
Если у ваших родных была выявлена опухоль толстой кишки или желудка, не поленитесь и пройдите обследование!
Желаю Вам здоровья и хорошего дня!
Искренне Ваш, Онколог
В апреле 2023 года мы запустили необычный для нас проект - ремонтный сервис нового формата. Первого клиента нашли только в начале лета, но уже с первого проекта удалось достичь запланированной прибыли. Расскажу, как мы создали современную компанию для поколения "новых денег", которые не готовы к тому, что прораб будет класть половину стоимости ремонта себе в карман, а сроки растягиваются без ограничений и почему это оказалось прибыльным бизнесом.
Как всё начиналось
Конец 2022 года. Я работал менеджером проектов в крупной IT-компании, мой друг Антон - тимлидом в другой известной технологической компании, а Дима занимал позицию backend-разработчика в третьей. У всех стабильные зарплаты, интересные проекты - жизнь шла своим чередом, пока Антон не решил купить квартиру в новостройке.
После долгих поисков он остановился на 85-метровой квартире в ЖК около метро Саларьево - современный комплекс с подземным паркингом и зелёным двором. Как типичный программист, к поиску ремонтников он подошёл педантично: изучил десятки предложений, провёл собеседования с кандидатами. В итоге выбрал бригаду с Авито с "15-летним опытом работы".
Денис (это я:) - один из создателей сервиса
За время ремонта у Антона мы с Димой часто приезжали к нему - помочь, посоветовать, и просто поржать над очередными косяками строителей. У нас обоих за плечами был серьёзный опыт управления командами, внедрения процессов, автоматизации и контроля качества. И знаете что? Нам казалось, что главное в ремонтном бизнесе - это грамотный менеджмент и организация процессов. И на самом деле, все примерно так и есть.
День когда мы решились
Если честно, мысли о собственной ремонтной компании появились у нас задолго до этого случая. В IT-тусовке часто шутят, что в России есть три верных пути: вебкам, айти и стройка. И мы, насмотревшись на хаос в ремонтной сфере, не раз обсуждали возможность открытия своей “фирмы”.
Мы выделили основные проблемы, которые должны были исправить с помощью своего сервиса
Первое - это постоянно растущие сметы и "задранная стоимость" на работы. Ну вы серьезно? Почему для меня ремонт в квартире должен чем-то отличаться от заказа носков на Вайлдберриз? Почему-то там нет такого, что цена носков может вырасти в 2 раза за время доставки. А тут начальная смета в 1 миллион превратилась почти в 1,7! И каждый раз это "ой, тут стены кривые", "ой, а тут придется докупить", "ой, а это мы не учли".
Второе - это бесконечно растущие сроки. Это еще хуже. Как люди с опытом в менеджменте, мы прекрасно знали, что растущие сроки – это всегда раздолбайство управления и ленивые рабочие. Но тут было чуть посложнее, об этом чуть позже. У Антона обещали сделать за 4 месяца, а в итоге растянули на 8.
Третье - хитрые прорабы. Это вообще отдельная история. Когда прораб говорит "давайте я сам закуплю материалы, у меня скидки", знайте - он накинет сверху процентов 30-40. А еще есть "срочные работы", которые почему-то не были учтены в смете. И конечно, вечная классика - экономия на материалах: заказываешь одно, а привозят что-то попроще, но по той же цене.
Целевая аудитория
А параллельно с этим мы определили нашу целевую аудиторию. Чтобы выделиться на конкурентном рынке, мы решили ориентироваться на молодых IT-специалистов и представителей “современных” профессий, живущих в Москве в возрасте 30-40 лет. Тех, кто покупает квартиру в новостройке и привыкших к хорошему сервису. Кто не готов, что его будут водить за нос и разводить на деньги.
Что с ценой?
При этом очень важно было держать цены НИЖЕ, чем у других компаний, иначе на рынке просто не выжить. В премиум сегмент нужен "пропуск" в виде большого количества работ для определенного типа клиентов, поэтому нам было понятно, что "брать" много - пока что, непозволительно. Но мы нашли способ: автоматизация процессов, прямые поставки материалов, четкое планирование работ и никаких скрытых накруток. Но несбыточной мечтой это покажется только обывателю: на самом деле сервис и правда должен быть таким, вообще любой.
История первого заказа летом 2023 года
А теперь самое интересное - наш первый заказ. Это была отдельная эпопея. Начало лета 2023, звонок от потенциального клиента.
Первый клиент оказался прямо "в яблочко" - тоже айтишник (пришедший из первой контекстной рекламы в яндексе запущенной на 20 тыс.), работал в крупной компании, купил двушку в панельке 80-х годов. Причем достаточно убитую - стены местами с дырками, старый паркет, трубы помнящие еще Горбачева... Но нам, если честно, даже повезло что первый объект был не новостройкой. На старом фонде учиться легче - там хотя бы есть на что посмотреть, в отличие от новостроек, где все "сюрпризы" спрятаны в голых стенах.
Дырка в стене была ДО демонтажа. Клиент купил квартиру с "убитым" ремонтом подешевле, в надежде сэкономить
Как мы мастеров искали
Начали с поиска бригады. Вот тут был первый холодный душ - оказалось, что найти классных специалистов без своей наработанной базы очень сложно. Мастера хорошего уровня либо уже при деле, либо просят космос. А те, кто сразу соглашается - ну, вы понимаете. За две недели провели больше 10 собеседований (назовем их так😊). Причем процесс собеседования мы сразу сделали "как в айти" - тестовые задания, проверка портфолио, разбор технологий работы. Бригадиры были в шоке - некоторые прямо уходили с собеседований, когда мы начинали распрашивать про технологии укладки плитки и показывали фотографии косяков с объектов с форумов.
В итоге нашли бригаду - два брата, которые до этого работали в крупной ремонтной компании, но ушли потому что устали от "серых" схем – по отношению К НИМ ЖЕ. В основном - задержки з/п и прорабы.
В том же санузле, но уже после демонтажных и некоторых черновых работ. Братья очень помогли нам с первым ремонтом, кроме этого, они дали нам контакты проверенных рабочих, которые впоследствии делали ремонт вместе с ними
Купили первый комплект инструмента - это отдельная история на 100 тысяч рублей. Ещё сразу купили свою тепловую пушку - это из необычного. Большинство компаний привлекают "потолочников" на субподряд. Мы захотели сразу начать формировать свой инструментарий для будущих сотрудников. Зато потом эта закупка очень помогла - не зависели от того, что принесет с собой бригада. Позже, когда начали расширяться купили свою штукатурную станцию. Это, на удивление, было самой выгодной покупкой.
Первые сложности
Начали ремонт. И тут поехало... Первый сюрприз - когда начали снимать старую штукатурку, оказалось что стены буквально рассыпались. Плюс под старым линолеумом в коридоре нашли деревянный пол с насыпью под ним.
Тут был первый серьезный разговор с заказчиком. Объяснили ситуацию, показали все фотки, рассказали что сколько будет стоит в соответствии с прайс-листом. Тут очень помогло то, что мы сразу взяли за правило - фотографировать вообще все. Каждый этап, каждый слой, каждую трубу.
С материалами тоже было весело. Первый месяц я лично объездил все крупные строительные магазины в радиусе 30 км. Искал поставщиков, договаривался о скидках. Помню, как чуть не купили партию плитки по "супер-выгодной" цене, а потом выяснилось что это условно "второй сорт" - брак, который продают через "серые" схемы.
Cделали систему закупок: (Первый заказ полностью сделан из материалов, купленных в Петровиче и на маркетплейсах). Бригада присылает список - мы проверяем цены у 3-4 поставщиков и заказываем где дешевле.
Мы сразу внедрили систему ежедневных фото-отчетов и еженедельных созвонов. Плюс сделали чат в телеграме, куда скидывали все чеки, все накладные, все фотки. Такая прозрачность очень помогла - клиент видел, что мы не химичим с ценами и не пытаемся на нем нажиться.
В итоге сделали.
Братья советовали нам недостающих специалистов по ходу ремонта и постепенно, укладываясь в срок мы сдавали клиенту новый и новый этап. Честно, это было не так сложно как казалось в начале, но нужно понимать, что на самом деле, проблем по ходу ремонта и мелких трудностей было ОЧЕНЬ много, просто мы как люди привыкшие, понимали что сейчас это и есть наша работа , за которую нам платит клиент - взять на себя все заботы по ремонту. Но серьезных форс-мажоров не возникало, максимум понервничали, когда внесли предоплату потолочникам, которых нашли по объявлению, после чего они явно начали задерживать сроки, но в итоге, все обошлось. Нам и до этого было ясно, что чем быстрее мы соберем свой , хотя бы, небольшой штат, тем лучше и выгоднее. Но для этого надо быть уверенным в постоянном потоке заказов, что мы на тот момент, не могли себе позволить.
Главное - мы поняли как надо и как не надо. Все закупки только через нас. Все договоренности - только в письменном виде.
По деньгам первый проект получился условно в ноль - не считая наших вложений в инструмент и рекламу. Но мы получили бесценный опыт, наработали связи с поставщиками (если это можно назвать так пафосно) и главное - поняли, что наша модель рабочая, хотя на тот момент не были в этом до конца уверены. Наши сомнения развеяло лето 2023 года.
Наша первая работа, которую нам помогли закончить "братья", советуя недостающих мастеров на каждый этап работ. Цена работ для заказчика вышла 750 000 рублей. Летом 2023 года, за аналогичный объём работ авитовские бригады просили до миллиона(!)
Сайт и маркетинг или как мы общаемся с клиентами ещё до первого звонка
Кстати, про сайт. Первую версию мы сделали за пару вечеров на Тильде - максимально простую: фотки, цены, контакты. Знаете что? Он у нас до сих пор такой – но с значительно изменённым UI/UX. Я иногда ловлю себя на мысли - вот мы же, можем сделать что-то крутое, с личным кабинетом, онлайн-сметами... Но потом смотрю вордстат, статистику и думаю - а зачем? Клиенты находят нас, звонят, все работает. Иногда лучшее решение - самое простое.
На главной странице "в лоб" о том кто мы, наши конкурентные преимущества, специализация и примеры работ
Сразу "ярко" заявляем о действующих скидках. Кроме этого, простым текстом пытаемся общаться с клиентом и убедить его в нашем сервисе, пока что, не общаясь с ним лично - конверсия в лиды увеличилась значительно, но важно, чтобы все предложения были реальны
А вот ворд стат. За последний месяц нас искали 680 раз не считая статистики переходов по прямой ссылке. Доказательство того, что дорогой сайт не нужен. Наш стоит 6 000 рублей в год, а сделан за 20 часов
Примеры лучших работ как маркетинговый инструмент
Оставляли подобные фото с примерами работ и вотермаркой в отзывах к жилым комплексам. Отличный маркетинговый инструмент - сразу определяем нужную ЦА и бесплатно заявляем о себе. Точно знаем, что минимум один клиент был из отзывов яндекс - поэтому работает
Как мы масштабировались и разбирались в проблемах ремонта
Теперь про то, как мы начали разбираться в проблемах ремонта и потихоньку расти. Знаете, за этот год мы много думали - почему вообще ремонтные компании задерживают сроки и не могут сделать работу по первоначальной цене? И нашли несколько интересных моментов.
Первое - сроки. Тут даже копать глубоко не пришлось - сам рынок сформирован так, что клиенты просто привыкли к задержкам. "А, ну это ремонт, тут всегда так" - классическая фраза. Благо тут нам помог опыт организации процессов из айти. Четкие спринты, ежедневные отчеты, календарный план. Работает как часы, если не филонить.
Второе - вечно растущая цена. Вот это было сложнее. В новостройках еще можно точно посчитать, а во вторичке... Но благодаря наработкам этот вопрос стал гораздо яснее. При правильно организации процессов, непредвиденные работы лучше оплатить из своих средств, чем терять клиента. Только так и делается сервис.
Третье - больная тема - воровство на материалах. Тут мы конкретно закрутили гайки. Завели строгий учет, до последнего мешка штукатурки. Прорабам сразу сказали - любая жалоба от клиента на нечестность - это конец сотрудничества. Знаете что самое смешное? Когда начали работать честно, оказалось что маржа все равно хорошая. Просто многие привыкли что надо обязательно накручивать еще и еще.
Неприятные особенности прозрачного сервиса
Большинство компаний, которые начинают работать честно, быстро сдуваются. Потому что сам потребитель привык к плохому сервису. Приходишь к клиенту, говоришь "мы все сделаем четко по смете и в срок", а он смотрит с недоверием - "да ладно, так не бывает". Сейчас в 2024-м ситуация получше, но рынок все еще очень консервативный.
Продвижение или как мы брали “Новую Москву”
Наш любимый Прокшино в Новой Москве - в 2024 году, это самый перспективный район в котором покупатели - наши потенциальные клиенты
Расти начали потихоньку. Сначала сделали специальные цены для новой Москвы - там как раз много новостроек, где мы хорошо научились работать. Потом пошли заказы по рекомендациям. Когда я говорю “пошли” заказы нужно понимать, что это 1-3 заказа в месяц стабильно, что на самом деле, тогда казалось не мало. С рекламой экспериментировали забавно - оставляли визитки в подъездах (да, просто старые добрые визитки!), ставили рекламные ящики у офисов продаж в дни выдачи ключей.
Был случай, когда на одном ЖК поставили такую стойку, а через неделю риелтор оттуда сам позвонил и предложил взять себе процент, если клиент пойдет к нам.
Сейчас берем 2-5 заказов в месяц, (летом было 5 в месяц, если разделить). Большинство клиентов приходят по рекомендациям. Штат за год работы постепенно собрали свой. Трудоустроено 14 сотрудников. Если их не хватало (как летом), привлекали мастеров с которым уже работали раньше, по договору ГПХ. Просили всех регистрировать самозанятость или ИП – это было тяжело, но зато честно платим налоги по Доходы – расходы.
Как устроен процесс
Знаете, что самое сложное в ремонтном бизнесе? Нет, не поиск клиентов и не работа с материалами. Самое сложное - это выстроить систему, которая будет удовлетворять запросы клиента и при этом позволит компании зарабатывать. Мы долго думали над этим и придумали несколько интересных решений.
Начнем с оплаты. Если посмотреть на московский рынок, там забавная система - вроде бы без предоплаты, но это только за первый, самый дешевый этап. А потом - бац, и клиент должен внести 50% от всей суммы. И попробуй не внеси - бригада уйдет на другой объект. Мы сделали иначе: разбили весь ремонт на этапы (их получилось 12 для капитального ремонта), и берем предоплату только за текущий этап. То есть клиент всегда понимает, за что именно платит, и может контролировать процесс.
С договорами тоже интересно получилось. Сначала делали один стандартный, а потом поняли - люди разные, запросы разные. Сейчас у нас три варианта: просто на работы (для тех, кто сам хочет закупать материалы), на работы плюс материалы (самый популярный), и полный пакет с дизайн-проектом. Кстати, про дизайн - мы не держим штатных дизайнеров, работаем с фрилансерами. Так получается и дешевле для клиента, и качество выше - каждый дизайнер специализируется на своем стиле.
Первый образец договора, который ставили на сайт
Расчёт стоимости
Расчет стоимости работ - отдельная история. Когда начинали, было очень сложно. На рынке нет четких цен - один мастер берет 3 тысячи за квадрат стяжки, другой - тысячу, третий вообще говорит "ну давайте посмотрим по факту". Сначала работали по среднему прайсу, но часто уходили в минус по отдельным этапам - то бригада дороже встанет, то материала больше уйдет. Сейчас, когда появились постоянные сотрудники, стало проще - мы точно знаем их расценки и можем давать фиксированную цену.
Материалы
Выяснилось, что в крупных магазинах часто дешевле в сравнении с рынками стройматериалов, особенно если ловить акции. Плюс появились маркетплейсы - там вообще красота по ценам. И главное - полная прозрачность, клиент сам видит все позиции. Если находим материал дешевле - возвращаем разницу. Был случай, когда на керамограните сэкономили клиенту почти 30 тысяч - просто потому что, нашли ту же плитку в другом магазине по акции.
Как работаем сейчас
Сейчас берем 2-5 заказов в месяц, зависит от сезона и сложности объектов.
Процесс обкатан до мелочей: сначала выезд на замер, потом предварительная смета. Если клиента все устраивает - детальный расчет и договор. Дальше начинается самое интересное - согласование материалов, закупки, работа.
Особенности продвижения и подводные камни
С продвижением интересно получилось. Сначала, как все, полезли на Авито. И знаете что? Не зашло. Там своя специфическая аудитория и конкретно у нас, с Авито “ не пошло”.
Свежий пример страницы с авито в категории "Ремонт квартир". Как клиенты определяются с подрядчиком среди тысяч однотипных объявлений - хороший маркетинговый вопрос, который мы решаем, после чего полноценно "зайдём" на авито
Пробовали контекстную рекламу яндекс - тоже так себе результат. Клики дорогие, конверсия низкая. Зато отлично зашла таргетированная реклама в Instagram* (*запрещен в РФ) и реклама в районных пабликах ВКонтакте. Особенно в группах новостроек в ТГ - там как раз наша целевая аудитория.
Но главный канал - сарафанное радио. Причем работает оно интересно. Всегда знаешь , от кого пришли заказчики и проще выстраивать коммуникацию. Есть клиент - он доволен, рассказал коллегам - и понеслось. За три месяца получили еще два заказа от сотрудников той же компании. Выходит такой “корпоративный ремонт”)))
Были, конечно, и провалы в продвижении. Пытались работать с риелторами - предлагали им комиссию за клиентов. Не пошло - у них свои схемы, свои бригады. Пробовали давать рекламу в лифтах, входных группах - тоже мимо, ни одного обращения, но тут скорее из-за того что эта реклама буквально на день.
ИТОГ
Сейчас мы существуем уже чуть больше года и в целом смотрим на ремонтный рынок не так, как раньше. За это время мы сделали несколько важных заметок для себя:
Оказывается, большинство проблем в ремонте - это не технические сложности, а банальная организация процессов. Когда все четко спланировано и каждый знает что делать - даже самый сложный ремонт идет как по маслу.
Мы поняли, почему многие компании "химичат" с ценами и сроками - просто потому что не умеют нормально считать и планировать. Когда все процессы выстроены правильно, можно работать честно и все равно оставаться в плюсе.
Самое сложное - это не найти клиентов или научиться делать ремонт. Самое сложное - это переломить привычку рынка работать "по-серому". И заказчики, и исполнители настолько привыкли к непрозрачным схемам, что честный подход вызывает удивление.
Мы до сих пор учимся. Каждый объект - это новый опыт и новые вызовы (особенно по части коммуникаций с клиентами). Но главное - мы видим, что наша модель работает и пока что, нам удается держать ценник немного ниже рыночного, за счёт того что до сих пор не имеем в найме маркетологов, IT, отдела продаж и менеджеров по продажам. Стараемся нанимать именно рабочих, все остальное можно отдать на аутсорс.
Уважаемые пикабушники, были рады составить для вас эту статью! С любовью, СК Комната
Помню года 3 назад проснулся от резкой боли, говорить даже толком не мог. Скорую вызвал, пока ехала, отпустило. Приехали быстро, минут через 20. Сказали, что похоже на камни в желчном. Утром сходил сделал УЗИ - вердикт камни в желчном.
Самая мякота, что я проходил УЗИ до этого каждый год. Я поднял архивы за 10 лет и везде было написано осадок в желчном пузыре. И ни один врач за 10 лет мне не сказал, что надо с этим делать и что это приведет к камням. Хотя врачей я посетил множество, в том числе и разных гастроэнтерологов.
Например, часть скрина моего УЗИ от 2014 года
После приступа боли и УЗИ я почитал в интернете что с этим делать. Там было написано, что есть всего 2 варианта, или вырезать или попробовать растворить Урсосаном. Лечение Урсосаном от 6 до 24 месяцев. С этим знаниями я пришел к терапевту. Терапевт сказала, фигня этот ваш Урсосан, давай мы тебя на плановую операцию запишем. Я отказался от операции, говорю буду пробовать растворять Урсосаном. Терапевт, сказала, ну дело ваше и даже назначений не сделала.
Пил Урсосан сам по инструкции, доза взял по весу из инструкции, для меня это было 3 капсулы на ночь.
из инструкции к Урсосан
Сам без назначений, сделал контрольное УЗИ через 3 месяца, камни уменьшились в 2 раза. Продолжил лечение. Через полгода камни рассосались.
Я понимал, что камни образуются вновь, надо искать причину и тут мне попалась хорошая УЗИолог, которая сказала причину образования моих камней. Оказывается у меня изгиб протоки и когда я лежу он совсем перегибается и закрывается. И мне надо после еды 30-60 не лежать, тогда будет нормальный отток. Регулярно кушать без больших перерывов. Пару раз в год пропивать желчегонные препараты. И действительно, я стал выполнять эти рекомендации и даже стул нормализовался, стал твердый, а до этого последние 10 лет был кашеобразный.
Сейчас каждый год прохожу УЗИ, раз в год для профилактики в течении месяца пропиваю Урсосан.
Больше всего удивлен, что это сказала УЗИолог, а не врачи.
Поэтому и решили ответить отдельным постом. Больше людей увидят.
Если у вас осадок в желчном, то не ждите, пока образуются камни, ищите причину, ищите хорошего врача.
Мне бы такой врач как в посте на который я отвечаю попался, я бы и не попал в эту историю с камнями!
UPD. Первые 2 комента начали обвинять, что я вру и занимаюсь рекламой.
Прикрепляю свои УЗИ. Первое после приступа. Втрое через 3 месяца. И контрольное через полгода.
По умам продолжает ходить мысль (часто натыкаюсь в комментариях) - надо камни из желчного пузыря убирать, а пузырь оставить. Такую операцию делает только несколько хирургов, и это уникальная методика. А власти-то скрывают, зачем-то хирурги продолжают удалять желчные направо и налево...
Поехали разбирать.
Это новая и уникальная методика!
Совсем наоборот. Методика древняя, как первая абдоминальная операция.
Вообще идея была хороша. Желчный пузырь на месте, камней нет, продолжаем жить как жили.
Да все бы хирурги мира сказали "о даааа, кайф". Потому что на операции мы планируем так...
А внутри человека почему-то без подписей и вообще хз что... А еще этот гребаный желчный пузырь может быть вмурован в печень. А тут еще синдром Мириззи рядышком ходит. И бывает, что такая "небольшая" операция превращается в эпичную многосерийную драму. Перепутаешь пару сосудов, и половина печени отвалится (это в лучшем случае). А они оба красные, как провода бомбы в плохом боевике. Любой здравомыслящий хирург в этой ситуации скорее бы надрезал желчный, вытащил камни и зашил его обратно.
Она исцеляет!
Во-первых, причина ЖКБ не в камнях. Камни - это следствие, а не причина. Всё изначально идет от изменения литогенности желчи.
Шакалов на 6, не меньше
И желчь жидкая только в узком диапазоне параметров.
Кто хочет понять, как растут эти самые желчные камни - берете вот такой набор
и выращивайте :-)
Так вот, в стоячей воде такая прелесть растет быстрее. У пациентов зачастую дискинезия желчного, перегибы, что затрудняет ток желчи...
Во-вторых, после подобного вмешательства (извлечение камней из желчного пузыря без его удаления) сократительная функция желчного пузыря страдает. На месте шва остается рубец из соединительной ткани, которая никак не скукоживается. А вы только что еще больше снизили своим этим рубцом сократительную способность и ускорили образование новых камней.
Это что же, нас, получается, обманывают?
Да, вы ж не мамонты Ну что вы. Просто недоговаривают. Камней-то сразу не будет? А что потом - так или ишак помрет, или эмир...
Любой каприз за ваши деньги. Просто кто-то готов делать фигню ради денег. А большинство - нет. О, кто-то по ОМС такое делает, не в частной конторе? Пожалуйста, покажите, как вы это проводите по КСГ и прописываете в протоколе операции. Учитывая тот факт, что клинические рекомендации в России теперь обязательны к исполнению, а там ни слова про извлечение камней из желчного пузыря без его удаления... и не рассказывайте, пожалуйста, про субтотальную холецистэктомию, это абсолютно другое.
Какие ваши доказательства?
С моей стороны - объяснение патогенеза см. выше (более глубокое и уточненное - в учебниках по патанатомии и патофизиологии, сотнях монографий и тысячах публикаций). А со стороны великих извлекателей камней из желчного пузыря через лапароскопический доступ - жду рандомизированное исследование хотя бы на несколько сотен человек и с 10-летним наблюдением (хотя бы). Поскольку методика старинная, то их было бы много, очень много... но нет. К тому же если бы это было реально выгодно, то эту операцию уже бы делали на каждом углу и она была бы во всех стандартах.
Да ты не шаришь! Вот ГКБ №666, Собянин, Малышева рассказывали, что это давно применяется!
Чаще всего путают "камни желчного пузыря" и "камни желчного протока". Тем более вы часто вчитываетесь в длинные слова? Есть для обывателя разница между холецистолитоэкстракцией и холедохолитоэкстракцией?
На постоянной основе уже много где делают удаление камней из желчного протока эндоскопически. И это круто, поскольку раньше приходилось мудрить что-то с дренажами, дополнительными разрезами, анастомозами... Но про такую тему никакого поста не хватит, там много интересного. Если надо будет, расскажу как-нибудь и про это.
Может, истина где-то рядом посередине?
Да, вы правы. Есть альтернативные варианты лечения.
Прокачиваем эндоскопическую ветку развития, чтобы эндоскописты не только в общий желчный проток влезали, но и в желчный пузырь. И такие экспериментаторы уже есть. Вот эти ребята, например, уже реальную тему предлагают. Но разница между этими методиками и лапароскопической экстракцией камней через разрез - как между апгрейдом болида Formula 1 и гоночным ара-тюнингом Lada Largus, причем вы, пациент, будете не пилотом, а тем самым Максом, прикрученным на капот. К тому же методика не лишена недостатков - например, всё равно требуется надсекать сфинктер Одди, а мы ж хотим сделать так, чтобы не только пузырь был девственен?
Делаем стабилизацию желчи, а еще лучше - заставим организм мягко растворить эти камни и больше их не продуцировать. Вот это самое крутое, что можно представить. Но, к сожалению, пока что препараты урсодезоксихолиевой кислоты работают весьма ограниченно и не всем помогают.
Резюме
Есть камни в желчном пузыре - либо убираешь желчный пузырь вместе с камнями (и лучше планово, а не вместо туристической поездки), либо хранишь их в себе, надеясь, что когда-нибудь придумают что-то более щадящее (и потом ночью едешь в ЦРБ, где тебя с удовольствием прооперирует ординатор, так как это считается "тренировочной" операцией).
Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.
Если есть вопрос по ЖКБ или моей любимой проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы (в том числе с жестяными фото) в профиле.
Ну а если вас бесят подобные посты, пользуйтесь Игнором - сам использую и вам советую.
Привет, мой дорогой читатель! Сегодня расскажу про интересный и непростой случай успешного лечения пациентки с опухолью толстой кишки.
Ко мне часто обращаются пациенты для консультации в онлайн-формате. Пациентка, о которой я хочу Вам рассказать, именно так и попала к нам.
У нашей героини, по месту жительства, была выявлена опухоль ректосигмоидного отдела. Но это была не просто большая опухоль: уже успел образоваться гнойный затек в жировой клетчатке, которая окружает прямую кишку. Пациентка уже около 5 дней испытывала боли, температуру.
Посмотрел документы и изучив диск МРТ, я принял решение что операция возможна.
На следующее утро, пациентка была в клинике. После дообследование и онкологического консилиума - назначена операция.
Там где зеленая линия - черный кружок это пузырь воздуха. Пациентке повезло что перфорация опухоли произошла не в полость малого таза.
Операция начата лапароскопически: выполнили настоящую лимфодиссекцию Д3 (НАПОМНЮ! мало кто в нашей стране выполняет ее правильно!)
Однако, в виду высокого риска вскрытия этого гнойного затека а также размеров опухоли, принято решени выполнить небольшой разрез и доделать операцию открыто.
Это вид лимфодиссекции. Ничего непонятно но ладно.
Кружочком обвел зону где расположена опухоль. Абсцесс с другой стороны.
НА 7-е сутки пациентка выписана из стационара. По данным гистологии: pT2N2с.
Работаю в детской хирургии в стационаре. У нас есть кафедра детской хирургии и у нас учатся ординаторы детские хирурги. Сразу оговорюсь. Речь идёт о центральном регионе.
Сейчас все больше и больше в детской экстренной хирургии применяется лапароскопия. А самая частая абдоминальная экстренная операция это что? Правильно. Острый аппендицит. И дети не исключение.
В некоторых клиниках лапароскопическое решение проблемы аппендицита стало «золотым стандартом». «Виной» всему этому оснащение детских клиник техникой и то что врачи хотят учиться и почти все хирурги владеют лапароскопией. А еще лет 25 назад ей занимались единицы , а оперировали почти всех детей «открытым» способом.
На конференциях общаясь с коллегами особенно из Московских больниц кулуарно сошлись на том что современные ординаторы за 2 года обучения зачастую не участвуют в подобных «открытых» операциях. Да что уж там. Не видят «открытых» операций при аппендиците. Ну не. Конечно на запрещенном Ютубчике таких видео вагон и маленькая тележка. Но в хирургии один из главных моментов это мануальные навыки. То есть как в фильме «Жмурки» прооперировать по принципу «ну всё когда-нибудь делаешь в первый раз» скорее всего не получится. А если и получится то будет это около часа по времени и я думаю мало кто из родителей согласится на подобный эксперимент над ребёнком
Кстати в лапароскопии есть куча тренажёров. Закинул туда свиные кишки и шей их хоть два часа подряд.
И цена приемлемая. Пример с Озона:
А единственный вариант получить навык «открытых» операций это участвовать в них.
Да. Сейчас люди начнут вспоминать что раньше повсеместно вымогали во взрослых клиниках: «Вам как сделать: бесплатно или лапароскопически? Бесплатно будет воооот такой шов и спайки, а лапароскопически-три прокола и без спаек» говорят и сейчас такое есть.
Спросите: а зачем вообще учить ординаторов открытым операциям? Сами же сказали: лапароскопия рулит. Аппаратура есть. Нафига городить огород? Оперируйте так. Лапароскопически.
Есть понятие «конверсия». То есть переход с лапароскопии на открытую операцию. Причин может быть много. Ну например дивертикул Меккеля на широком основании требующий резекции кишки. И тут как бы надо уметь переходить на эту самую конверсию. Кстати на днях хирурги нашей больницы провели полностью лапароскопически данную операцию. Но её провели парни которые лет 15 в лапароскопической хирургии.
Или судьба может забросить туда где нет лапароскопической стойки.
То есть детский хирург должен уметь оперировать на кишках «открыто»
Раньше было чуть проще. До 2016 года была интернатура у врачей и в частности по хирургии. И можно было её проходить не на кафедре, а скажем в больнице. Да в той же ЦРБ где про лапароскопию и не слышали.
То есть получается что сейчас молодой детский хирург за 15 мин лихо убирает аппендикс лапароскопически, но не разу не делал это же «традиционным» способом.
А «набивать руку» делая открытые операции детям если есть возможность и умение лапароскопировать считаю даже обсуждатьсяй неэтичным…
Операцию отложили на 2 дня и провели сегодня утром. Попросилась первой. Страха не было, побежала в операционную в хорошем настроении. Начали делать в 9:30. Полностью отошла от наркоза и позвонила своим в 10:40.
Наркоз был не тяжёлый, проснулась бодрячком, будто выспалась. Голова не кружилась, только боль в животе где раны. Сделали укол Кеторола.
На животе три дырочки от лапароскопии. Пока не известно, что конкретно оперировали. У меня была под вопросом маточная труба, расширена, риск внематочной беременности. Другие узисты видели параовариальную двухкамерную кисту. Врач должен был сам уже принимать решение после увиденного. Если труба в плохом состоянии удалить её или все таки избавиться от кисты.
В реанимации провела 3 часа, уже прикатили в палату, уложили на место. Лежу жду врача, чтоб узнать, что же все таки у меня там было..
