За формулировками приказов и строгими инструкциями спасательных служб скрываются обычные люди, чьи ресурсы и нервы находятся на пределе. Когда гибель коллег становится повседневностью, а усталость затуманивает разум, даже самый преданный долгу человек сталкивается со своими естественными страхами и пределом человеческих возможностей. Смогут ли те, кто призван защищать нас в час катастрофы, устоять перед собственным отчаянием?
Я как-то видел большую передачу про езду на "обратном" велосипеде. Это в 90-х в парке была развлекуха. Вел, гле движение руля и колеса идут в противоположных направлениях. Руль крутишь вправо - колесо идёт влево. Так в парке был такой велосипед, и всем желающим, за деньги давали проехать 5 метров. Приз видеомагнитофон. Никто не мог проехать.
Так в передаче было исследование. Про рефлексы и всё остальное. Психолог загнался, сделал себе такой велосипед, и часами тренировался на нем ездить. Спустя несколько недель тренировок у него в мозгу "щёлкнуло", рефлексы переключились, и он нормально на нем поехал! Еще говорил, что он первый человек, который разучился ездить га велосипеде.
Т.е. он уже не мог ездить на обычном велосипеде, рефлексы работали в другую сторону.
В силу определённых причин современный человек может разучиться ходить. Интересный факт: мало кто знает, но все люди на земле, кто научился ездить на велосипеде не разучатся этому НИКОГДА. Что бы с ними не происходило, и какая пауза в практике у них не была.
Мы не избавимся от человеческого фактора, пока не изменим наше мнение о нем.
Послушал недавно подкаст про аварию Ил-18 в 1969 году. История меня зацепила. так как она касается человеческого фактора. Все источники, да и сам капитан воздушного судна (КВС), считали что причина аварии — это ошибка пилота. Я с этим не согласен. Более того, на мой взгляд, тот что пилота признали виновным, привело ещё к нескольким авариям.
Ил-18
Посадка с убранным шасси
Вечером 26 августа 1969 года Ил-18 следовавший рейсом SU-1770 из Адлера приземлился во Внуково на «брюхо» — пилоты забыли выпустить шасси. Обломки пропеллера пробили обшивку, загорелось масло, начался пожар в салоне. 16 человек отравились продуктами горения. По официальным данным, основная причина катастрофы: капитан и бортмеханик не выполнили своих обязанностей по подготовке и выполнению посадки.
Летчики садятся на «брюхо», это факт. Есть шутка, что пилоты делятся на 2 категории: тех, кто садился на брюхо и тех, кто сядет на брюхо. Немного примеров из мировой практики:
Ил-86, Дубаи, 2001 год
Боинг-747, Карачи, 1986 год
Боинг-737, Калинград, 2008 год
Ан-12, Храброво, 2019 год
Су-27, Братислава, 1997 год.
Боинг 747 в Карачи
В реальности подобных происшествий в десятки раз больше. Это без учета случаев, когда пилоты или диспетчера заметили, что самолет идет на посадку без шасси, и самолет уходил на второй круг.
Посадка самолетов с убранными шасси — это обычное свойство системы «самолет-человек». Люди могут делать ошибки, это свойство людей, пилоты постоянно забывают выпустить шасси.
Задачи авиации, как системы, сделать так, чтобы этого не было. Для этого встраивают сигнализацию, делают контрольные карты (чек-листы), распределение обязанностей и т.д.
В случае с этим Ил этого не случилось. Значит, систем не сработала. Почему так? Что случилось, где система дала сбой?
У меня нет доступа к материалам дела, поэтому я основывался только на том, что я нашел в сети. Но я даже с тем что есть — я не согласен с выводами расследования. Атрибуция этой аварии как человеческого фактора, а не как свойств системы привело к тому, что мы не устранили часть будущих аварий. Обвинение капитана воздушного судна не принесло никому никакой пользы, а если посмотреть внимательней — то и очевидный вред.
Саму аварию можно разбить на 2 акта. Потом можно посмотреть на аварию с позиции текущего момента, исходя из того что мы уже знаем про авиацию и системы повышения надежности.
Акт 1. Почему сели на брюхо?
Краткая цепочка событий:
КВС спешит, поэтому снижаются с превышением нормативной скорости
Перед посадкой диспетчер сообщает, что в очереди перед ними 2 самолёта и нужно повернуть на 30 градусов
Экипаж отвлекается на поиск самолётов и пропускает раздел чек-листа про выпуск шасси
Сигнализация о невыпущенных шасси отключена, что было разрешено по нормам Министерства гражданской авиации
1. Спешка и превышение скорости
По каким-то причинам капитан спешил. Он хотел сесть в Москве как можно быстрее. Информации о том, почему он спешил — нет. Я не смог найти расписание рейса. Равно как и непонятно, как в Аэрофлоте тогда относились к расписанию. В подкасте говорится, что в те года не особо следили за расписанием, однако кто его знает.
Спешка стала одним из триггеров аварии, но мы не знаем, почему она была. Так что если и были какие-то организационные причины у аварии, то мы об этом не узнаём, к сожалению.
Кроме этого капитан спал всего 4 часа перед рейсом. Это не то, что ему так поставили рейсы, он не спал по своему решению. Как это повлияло на спешку или на принятие решений капитаном — неизвестно, но я не думаю, что позитивно. Как он прошел проверку перед вылетом и была ли она — непонятно.
Чтобы выйти на посадку кратчайшим путём, капитан начинается снижаться с вертикальной скоростью 28 м/с, при нормативной 10 м/с. Это прямое нарушение руководства по лётной эксплуатации. Само по себе это не могло повлиять на аварию, нет прямой причинно-следственной связи между этим нарушением и самой аварией. Это следствие спешки, но не причина аварии. Но этот факт упоминается во всех статьях, как нарушение РЛЭ.
Однако это нарушение вызывает вопрос. Капитан первого класса, пятнадцатилетний безупречный стаж, безукоризненная репутация и авторитет — и вдруг снижается со скоростью 28 м/с при нормативе в 10! Этот как бабушка, которая всегда ездит 40 км/час вдруг начинает отжигать под 130 на той же трассе.
У меня два объяснения. Либо спешка была на уровне жизни и смерти — что вряд ли, это было бы в материалах дела. Либо, что более вероятно, пилоты позволяли себе такое и раньше: снижаться быстрее, обходить углы и т. д. Мнение капитана о диспетчерах (об этом дальше) только подтверждает это.
Но у капитана нет ни одного замечания. Это значит, что тогда к таким «нарушениям» относились спустя рукава: «ты можешь это делать, только не попадайся». Я думаю, что если бы они выпустили шасси и сели нормально — такое резкое снижение не попало бы документы, расследования и т. д.
2. Работа с диспетчером
Итак, экипаж (КВС) спешил. Перед выходом на точку, где обычно выпускались шасси, диспетчер сообщает, что впереди находятся два самолёта и нужно отвернуть на 30 градусов, чтобы обеспечить необходимый интервал. Экипаж, включая КВС, отвлекается на поиск других самолётов и выполнение манёвра.
Диспетчер не сообщил, где именно находятся другие самолёты, хотя должен был сделать этого. В материалах нет никакого объяснения, почему он не сообщил нужную информацию. В те времена системы предупреждения о столкновении в воздухе ещё не были совершенными, так что экипаж начал высматривать эти самолёты.
Капитан во время следствия сказал: «Надо было не связываться с диспетчерами и сажать самолёт по интуиции», что косвенно говорит о следующем:
поиск самолётов отвлек команду от стандартных процедур посадки
взаимодействие между экипажами и диспетчерами не было отлаженным
общение с диспетчерами не рассматривалось как обязательное. Из того, что я знаю, заход на посадку без общения с диспетчером сейчас просто невозможен
В подкасте рассматриваются ещё два момента работы с диспетчером. Первое вместо диспетчера посадки работал диспетчер старта. Скорее всего, кто-то заболел и диспетчер его подменял. В те времена эти были две разные должности, сейчас — это фактически одна позиция, и обязанности у них примерно одинаковые. Насколько обязанности у них были разными в то время — непонятно. Второе: диспетчер не затребовал у экипажа информацию о готовности к посадке. Но сейчас это не входит в обязанности диспетчера, да и думаю, что это не зона ответственности диспетчера. Так что эти пункты можно отметить как несущественные.
3. Чек-лист и команда
Перед снижением с высоты 7800 м. КВС дал команду бортрадисту пройти раздел контрольной карты «Перед заходом на посадку». После выхода на глиссаду капитан должен был приказать пройти следующий раздел: «Перед посадкой», где первый пункт «выпуск шасси». Но как раз в этот момент команда начала искать другие самолёты.
Контрольные карты для Ил-14. Для Ил-18 не нашел, но не думаю, что они сильно отличались.
У капитана был пятнадцатилетний опыт. Распоряжение о прочтении контрольной карты должно идти автоматически. И то, что он этого не сделал — вроде бы является ещё одним аргументом в том, что КВС виновен.
Это верно, только если не учитывать отрицательное свойство автоматизма: когда что-то делаешь тысячу раз, то в памяти не остаётся чёткого следа, сделал это или нет.
Мы закрывали дверь ключами тысячи раз. И каждый в какой-то момент либо забывал закрыть дверь, либо не помнил, сделал он это или нет. Автоматизм как раз сыграл дурную роль в этом эпизоде. Если капитан хотел сделать что-то на автоматизме, а потом его отвлекли — то в памяти не будет несделанного дела. Скорее всего, мозг работает следующим образом: мы хотели сделать что-то, что уже делали тысячу раз, нам обычно хватало для этого одного напоминания, так что если напоминание было — значит, пункт сделан.
Вернёмся к Ил-18. Да, КВС не выдал команду на чтение контрольной карты. Но что делали остальные 4 человека? Должен ли был второй пилот контролировать чтение чек-листа, или бортмеханик? Почему они ничего не сказали про завершение чек-листа? Какие у них были обязанности по работе с чек-листом? Они все забыли? Или кто-то из них помнил, но не решился сказать?
(*во всех источниках царит одна и та же неразбериха. Контрольную карту перед снижением КВС приказал читать бортрадисту, но не приказал продолжать читать её бортмеханику. Кто должен был читать контрольную карту? Или на каждый раздел свой ответственный?)
Цель контрольной карты — в том, чтобы как раз никто ничего не забыл, чтобы не происходило. Значит, контрольная карта не сработала: то есть, сам механизм, призванный спасти нас от плохой памяти и внешних обстоятельств не сработал.
Другой вопрос: как взаимодействует команда. Сработанный экипаж работает лучше, чем собранный случайно. В этот полёт в команде было два новых человека: второй пилот и бортмеханик. Второй пилот недавно закончил переучиваться на Ил-18, и с КВС они были мало знакомы. Бортмеханик выполнял только пятый рейс в этом экипаже, а до этого у него был большой перерыв в лётной практике — несколько лет.
В книге написано: «Бортмеханик …, не имея необходимого опыта и профессиональных навыков, не только не включил механизм выпуска шасси, что было его прямой обязанностью, но зная, что самолет идёт на посадку и приближается к посадочной полосе с убранными шасси, не доложил об этом командиру корабля». То есть, бортмеханик знал, что самолёт идёт на посадку с убранными шасси — но ничего не сделал и никому не сказал! Почему?
Как тогда выстраивается общение в экипаже? Как старички относились к новичкам? К ним прислушивались, их ценили, или им сказали: ты новичок, сиди молча, смотри и учись у опытных пилотов?
В зависимости от того, что имел в виду автор, ситуация может разворачиваться двумя путями:
Авиакомпания допустила на рейс необученных сотрудников, которые не знали своих обязанностей или
Атмосфера в экипаже не позволяла младшим (по званию или новичкам) высказывать своё мнение.
Любой из этих вариантов не является позитивным.
4. Сигнализация
В Ил-18 три типа индикации о невыпущенных шасси: звуковая, световая и данные приборов. Звуковая сигнализация в Ил-18 была настолько громкая, что общаться при её работе невозможно. Поэтому её можно отключать, это разрешалось рекомендациями Министерства гражданской авиации.
Конструктивная особенность Ил в том, что звуковая и световая индикация отключались одним автоматом. Выключив одну — мы автоматически выключаем и другую. Остаются только показания приборов. Но приборная панель самолёта перегружена приборами, и заметить нужное показание, особенно в стрессовой обстановке — это надо постараться.
Кабина Ил-18
Таким образом, у системы индикации есть два больших недостатка: Первый: слишком громкий сигнал тревоги, который делает невозможным общение команды, что приводит к рекомендации отключить. Второй: отключение звукового сигнала приводит автоматически к отключению световой индикации не выпуска шасси.
И в книге, и в подкасте упоминается, что на Илах и самолётами с подобными же системами сигнализации происходили подобные аварии. На самолётах, в частности «Ту», где сигнализация выключалась раздельными автоматами, подобных аварий зарегистрировано не было. То есть, световая сигнализация играет большую роль в предотвращении подобных случаев. И очень даже вероятно, что наличие световой сигнализации предотвратило бы эту аварию.
Акт 2. Посадка и пожар
Краткое описание
Самолёт садился уже в тёмное время суток. Это сыграло свою роль при эвакуации. Экипаж вначале не понял, что случилось, в их картине мира они садились штатно. Начали тушить пожары в двигателях, но не приняли никаких мер по эвакуации пассажиров.
Первым на ситуацию в салоне среагировал штурман, он и стюардессы открыли переднюю и заднюю двери, два из четырёх аварийных люков. Эвакуация сдерживалась, так как думали, что пассажиры при падении с высоты разобьются — не было видно земли. Похоже, что ВВП тоже не была освещена в те времена.
Пассажиры вытолкнули стюардесс и штурмана, и в панике выбежали из самолёта. Быстрому развитию пожара также способствовала отделка пассажирской кабины легкосгораемыми материалами. Пересчёта вышедших не было, пожарные приехали через 15–20 минут. 16 пассажиров отравились продуктами горения.
Вопросы
Здесь всё вызывает вопросы, кроме первичного шока экипажа. Наземные службы участия в эвакуации не принимали. Они приехали через 15–20 минут. На мой взгляд 15–20 минут — это много.
Из картины эвакуации видно, что нет отработанной схемы работы экипажа при пожаре. Зачем открывать двери и не выпускать пассажиров? Были ли надувные трапы? Как вообще надо действовать при пожаре в самолёте, если нет трапов?
Определение суда подтвердило: не было достаточной тренировки экипажей на действия в случае пожара. Всем приходилось действовать по интуиции, что тоже повлияло на результаты.
Однако вопрос про схему эвакуации и способы эвакуации остался неразобранным. Это взаимосвязанные факторы или нет, что и обучения экипажа не было и трапов не было?
Расследование и результаты
В результате пилота признали виновным, осудили на 7 лет, через 3,5 года он вышел по амнистии.
Если посмотреть на факторы аварии:
Пилот не выспался и спешил, в результате не распорядился прочитать контрольную карту посадки.
Диспетчер не выдал информацию должным образом, тем самым отвлёк экипаж.
Весь экипаж проигнорировал работу с контрольными картами, экипаж не был сработанным и не было механизмов выстраивания коммуникации в экипаже.
Бортмеханик ничего не сказал про шасси.
Сигнализация о шасси работала не должным образом.
Экипаж не умел и не был обучен работать при пожаре внутри самолёта, надувных трапов не было.
Самолёт был сделан из легковоспламеняющихся материалов.
Наземные службы прибыли на место через 15–20 минут.
Из 8 факторов аварии КВС ответственен только за первый. А если предположить, что было организационное давление, то и за половину этого пункта. Пункты 2–5 могли бы предотвратить аварию, а пункты 6–8 уменьшить её последствия. На мой взгляд, если убрать любой из пунктов 1–5, то аварии бы не было.
Но почему осудили только пилота? Капитан воздушного судна в этом деле просто крайний. Если посмотреть, что ответственность за любой из пунктов 2–8 размазана (ну кроме бортмеханика), там нельзя найти одного ответственного.
Это надо забираться выше и дальше от первопричины. Можно ли обвинить конструктов Ил, в том что из-а неправильных переключателей сигнализации, их самолет имеет системной свойство садиться на брюхо?
Когда мы понимаем, что система отвечает за результат, то мы имеем шанс изменить систему, сделать её лучше. Когда мы обвиняем людей — мы не меняем систему, оставляя предпосылки для следующих аварий.
Последствия
Как же система отреагировала на остальные пункты? Я не могу сказать за все пункты, но по ряду пунктов удалось найти интересную информацию.
Индикация шасси
2001 год, аэропорт Дубай, на посадку заходит Ил-86. По правилам посадки в Дубаи шасси выпускаются в последнюю очередь, чтобы не создавать излишнего шума от самолётов, идущих на посадку. Экипаж отключает сигнализацию невыпущенных шасси, выходит на посадку и… садится на брюхо. Пассажиров эвакуировали за 36 секунд. Аэрофлот заплатил 10 млн долларов за занятие полосы.
Ил-86 в Дубай
Как я нашёл на сайте (4): на Ил-86 звуковая и световая индикация о невыпущенных шасси регулировались одним автоматом. С 1969 года прошло более 30 лет, однако этот блок остался, как был. Похоже, изменений в конструкцию не вносили.
В 1969 году признали, что наличие раздельного автомата на отключение звуковой и световой сигнализации значительно снижает ошибки. Комиссия по расследованию выпускала рекомендацию по устранению недостатков сигнализации на самолётах типа «Ил» и «Ан».
В «Ил» по состоянию на 2001 год изменений не было. В 2019 году военный Ан-12 сёл на брюхо — пилоты забыли выпустить шасси. Про причину неизвестно, таки это был военный самолёт, но можно предположить, что и там сигнализация поучаствовала.
В итоге, мы летаем с одной и той же ошибкой более 50 лет, но не исправляем её.
Работа в команде
1973 год, Чехословакия, Ту-154 падает при посадке. Одной из причин стала замена двух членов экипажа, в кабине присутствовали два проверяющих и стажёр. Это сильно осложнило взаимодействие в экипаже, капитан не заметил, что переключил стабилизатор из посадки в режим полета. Это была первая катастрофа Ту-154, его ещё осваивали. При разборе этой аварии будет проведена психологическая экспертиза, и суд прямо укажет, что это большой недосмотр руководства отряда, что нельзя одновременно вводить более одного нового члена экипажа.
Вопрос: если бы эту причину указали как основную при разборе аварии 1969 года, заменили ли двух членов экипаже в Ту-154 в Праге и как это бы повлияло?
В 1977 году, на Тенерифе столкнулись 2 самолёта, погибло более 500 человек. Одна из причин — КВС не послушал бортмеханика, который высказывал сомнение, что им разрешили взлёт. Но капитан спешил домой — их и так задержали из-за теракта на Канарах.
После этого начало развиваться CRM — управление ресурсами экипажа. Настройка взаимодействия внутри экипажа, с учётом мнения всех. Если член экипажа видит, что КВС совершает ошибку — он должен исправить эту ошибку! Разрабатываются специальные методики, проводится обучение.
Более того, сейчас идёт отбор не только по лётным качествам, но и по управлению экипажем. Если КВС не прислушивается к остальному экипажу и игнорирует их мнение, то его не допускают до полётов или не повышают до КВСа. В СССР управление ресурсами экипажа стало внедряться только в начале 90-х.
Спешка и контрольные карты
31 декабря 1970 года при вылете из Пулково упал Ил-18. Погибло 6 человек — практически весь экипаж. В отчете указано, что прошло всего 1 минута 10 секунд между разрешением занять исполнительный старт и докладом о готовности к взлету, что значительно меньше, чем требуется для исполнения контрольной карты обязательных проверок. Скорее всего экипаж спешил на Новый год домой. То есть, в спешке не стали исполнять контрольную карту.
Но как можно не исполнить контрольную карту — мне не понятно. Она что, носит рекомендательных характер? Интересно было бы узнать о взаимодействие экипажа, как все реагировали на пропуск контрольной карты. И тут либо не учили, почему важно работать по контрольной карте, либо КВС всех «задавил» авторитетом.
Человек и система
Во всех авариях выше, так или иначе, угадываются причины, схожие с причинами аварии Ил-18 во Внукове. Я не могу сказать, что правильная работа с причинами устранила бы эти аварии — этого никто не может сказать. Но правильная работа с этими причинами бы точно снизила вероятность подобных аварий.
Для того чтобы работать с причинами аварии, надо вначале признать ответственность системы, а не человека. Пилот допустил ошибку. Равно как и диспетчер, и команда, и конструкторы, и те, кто готовил команды. Все мы ошибаемся. Задача авиации — как системы — не в том, чтобы люди не ошибались (хотя это важно), а в том, чтобы это не приводило к подобным катастрофам.
Люди ошибаются — мы не можем изменить это. Задача любой системы — построить такие процессы, чтобы ошибка людей не приводила к авариям. Но если мы говорим, что к катастрофам приводят ошибки людей, значит, мы строим системы, не рассчитанные на работу с людьми. Тогда катастрофы — это всего лишь вопрос времени.
Виновность человека
КВС полностью признал свою вину. Как говорится в книге, он не пытался переложить ответственность на кого-то другого и обвинить кого-то другого. То есть, сам капитан говорит, что он виновен — как можно тогда винить систему?
В этом случае то, как мы думаем, работают против нас. Мы сами выстраиваем концептуальные модели мира, в которых определены причинно-следственные связи. С позиции капитана всё просто: он не приказал, не проконтролировал — люди погибли. Сложно идти против этих фактов.
Дон Норман в книге «Дизайн привычных вещей» описывал этот аспект нашего мышления. Мы создаём сложные, непонятные системы. Когда с ними что-то идёт не так — мы виним себя. У других же получается. Возникает заговор молчания — мы все думаем, что проблемы только у нас.
Я встречал подобную реакцию. Коллега разработала приложение и отправила на тестирование. Я подключился чуть позже и увидел, что логика приложения неудобна. Когда я сказала про это коллеге, то получил в ответ — тестирование прошло никто, никто об этой ошибке не говорил.
Мало кто понимает, как работает система и какие причины действительно приводят к аварии. Мы нажали на кнопку — что-то плохое случилось. Это мы виноваты или система?
Я не удивлён, что капитан признал свою вину. Но всё-таки авария — это не его ошибка, а ошибка системы.
Подводя итоги
В случае с Ил-18 в 1969 году не ошибка пилота привела к катастрофе — а сама система. Пилот ошибся — но вся система не позволила предотвратить эту ошибку. Так что это ошибка системы.
Самая глупая авария — эта та, что ничему нас не научила. Это, похоже, одна из таких аварий. Исправления системы после катастрофы Ил-18 я не вижу.
Осуждение пилота не изменило ничего, кроме того, что у мы лишились хорошего пилота и посадили человека за решётку.
PS. В доступных материалах очень много пропусков. Также есть множество вопросов о организации работы экипажей и летной работы. Так что если есть какая-либо информация, существенная для этого расследования, то прошу вас поделиться ей. Контакты можно найти в телеграмм канале и на сайте.
Каскад – не единственная причина ошибочных групповых решений, но с нее легко начать рассказ, потому что ее наблюдал каждый из нас.
Сам термин «каскад» по отношению к одному из феноменов принятия ошибочных или по крайней мере недостаточно обоснованных решений принадлежит Даниэлю Канеману и его коллеге Оливье Сибони. Они описали этот феномен в своей книге «Шум. Несовершенство человеческих суждений». В этой книге они показывают, как работает каскад, на примере выбора кандидата на ответственную должность.
Я опишу аналогичный каскад на примере принятия решения о выборе поставщика учетной системы.
Чтобы понять механизм действия каскада, представьте, что в большом кабинете собрались шесть человек, чтобы выбрать поставщика учетной системы. На рассмотрении три главных кандидата: Внедрятель, Учетчик и Интегранец. Допустим, члены группы высказывают свои мнения по очереди. Каждый из них, что разумно и этично, принимает во внимание точку зрения остальных.
Начинает обсуждение Дмитрий. Он полагает, что лучшая кандидатура – Внедрятель. Теперь Ирина в курсе мнения Дмитрия, и ей, конечно, следует его поддержать, если она тоже считает Внедрятеля подходящим поставщиком учетной системы. Но что, если она не может определиться с выбором? Если Ирина доверяет мнению Дмитрия, она может попросту с ним согласиться и сказать, что Внедрятель действительно самый подходящий. Поскольку уровень ее доверия Дмитрию достаточно высок, она поддерживает его предложение.
Настала очередь Игоря, третьего члена группы. Дмитрий и Ирина уже высказались в пользу Внедрятеля, однако Игорь на прежней работе имел дело с Внедрятелем, причем неудачно, поэтому считает, что Внедрятель не подходит, и лучший выбор – это Интегранец. Несмотря на такую точку зрения, он может проигнорировать свой негативный опыт (это было раньше; у Внедрятеля много специалистов, он мог сделать выводы и измениться к лучшему и т.п.) и просто поддержать мнение Дмитрия и Ирины. Если он так сделает, причиной тому будет вовсе не малодушие. Он последует за коллегами потому, что он внимательный слушатель и искренний командный игрок. Возможно, он просто посчитает, что у Дмитрия и Ирины есть веские основания для энтузиазма по поводу Внедрятеля, например, они уже договорились об участии в проекте лучших специалистов.
Если только у Михаила нет причин считать, что он обладает более полной информацией, чем коллеги, высказавшиеся до него, он должен будет последовать их примеру – и он так и сделает. При этом он уже попал в каскад. Михаил пойдет против мнения коллег, только имея очень и очень веские причины полагать, что Дмитрий, Ирина и Игорь неправы. Но если таких причин нет, он, скорее всего, с ними согласится.
Важно заметить, что Игорь или Михаил могут что‑то знать или о чем‑то догадываться насчет Внедрятеля или других кандидатов, в то время как Дмитрий и Ирина могут быть не в курсе этих моментов. Если бы эти сведения дошли до всех членов группы, подобная конфиденциальная информация могла бы изменить мнения Дмитрия и Ирины. Если бы Игорь или Михаил, а тем более Игорь и Михаил выступали на встрече первыми, они бы не только высказали свое мнение о кандидатах, но также поделились бы данными, способными сформировать у других участников обсуждения иное мнение. Но поскольку они высказывались последними, их частная информация, возможно, так и осталась частной.
Теперь представим, что настала пора высказаться Марине и Алексею. Если перед этим Дмитрий, Ирина, Игорь и Михаил уже заявили, что лучшим кандидатом является Внедрятель, каждый из новых выступающих может с ними согласиться, даже если у них есть подозрение, что это не так. Безусловно, они могут оказать сопротивление растущему консенсусу, если посчитают, что это мнение явно ошибочно. Но что, если выбор неочевиден?
Весь фокус в том, что первоначальное суждение Дмитрия запустило процесс, в ходе которого несколько человек были втянуты в каскад, что привело к единогласному решению в пользу Внедрятеля, даже если одни члены группы на самом деле не определились с выбором, а другие не считали его оптимальным.
Конечно, этот пример носит весьма искусственный характер. Однако подобное постоянно происходит во всевозможных группах. Люди выслушивают мнения окружающих, и если эксперты, выступающие первыми, высказываются в пользу какого‑то решения, то остальные могут с ними согласиться – по крайней мере в отсутствие причин не доверять выступающим или сомневаться в их правоте.
Чтобы пойти против группы, нужны веские причины и незаурядная уверенность в себе. Так, в пьесе и фильме "12" одному из присяжных удалось заронить сомнения у остальных 11, причем он апеллировал прежде всего к пожизненности срока:
А в замечательном мини-сериале «Женский приговор» сомнение в виновности подозреваемого рокер-неформала, которого ждала высшая мера наказания, возникло потому, что он оказался кавалером Ордена Нахимова. Уж очень не вязался с мрачным патлатым музыкантом орден за личное мужество на военной службе!
«Отягчающими обстоятельствами» при расширении каскада является то, что первым выступает руководитель или иной облеченный властью или влиянием/авторитетом сотрудник, а также то, что предлагается решение из числа «любимых начальством» или сходное с ранее принимавшимися.
Что делать, если вы как руководитель допускаете, что можно попасть в каскад?
Очень просто: предложите участникам совещания анонимно проголосовать за лучший вариант решения или отранжировать предлагаемые решения. Дополнительно при голосовании можно ставить отметку о том, что по определенному решению или нескольким есть важная информация. И перед принятием решения проанализируйте полученные результаты «анкетирования». Обычно они короткие, так что проблемы это не составит. А от ошибки убережет.
Мы привыкли говорить о деградации элит как о моральной проблеме. Мол, раньше наверху были люди масштаба, а теперь — посредственности, аппаратчики и карьеристы.
Но проблема глубже и неприятнее: элиты портятся не потому, что «люди стали хуже», а потому что изменяется механизм их отбора и воспроизводства.
Эту мысль хорошо показывает давняя, но не теряющая актуальности публикация об эволюции элитных групп: любая элита держится не на вывеске, статусе или привилегиях, а на способности отбирать лучших и избавляться от худших. Как только этот механизм перестает работать, верхний слой начинает воспроизводить не качество, а удобство, не силу, а лояльность, не результат, а принадлежность к кругу своих.
Для бизнеса это тема совсем не отвлеченная. Потому что деградация элит касается не только министров и академиков. Она относится к советам директоров, топ-менеджменту, корпоративным «скамейкам запасных», кадровому резерву и неформальным клубам влияния внутри компаний.
Беда приходит не сразу
Самое важное наблюдение состоит в том, что деградация не выглядит как мгновенный обвал. Она происходит медленно: сильные люди уходят, а система на их место ставит тех, кто чуть-чуть слабее, чуточку осторожнее, самую малость медлительнее.
Это почти никогда не выглядит как мгновенная катастрофа. Напротив, на каждом отдельном шаге решение может казаться рациональным: «этот человек надежнее», «с этим проще работать», «этот не будет раскачивать лодку», «этот понятен и управляем». Но если такая логика становится правилом, то через несколько циклов отбора наверху уже оказываются не лучшие, а более удобные.
Главный парадокс в том, что система может выглядеть стабильной именно в тот момент, когда она уже начала деградировать: лояльные посредственности редко создают конфликты, зато отлично создают иллюзию порядка.
Как ломается отбор
Качество элиты, где бы эта элита ни находилась, держится на двух способностях — принимать в себя сильных и выводить из себя слабых. Если хотя бы одна из них исчезает, начинается вырождение.
Сначала уходит внешний критерий качества. Когда элиту создают сильные основатели, реформаторы, создатели бизнеса, научной школы или политического проекта, стандарт задается их реальным масштабом. Но затем основатели уходят, а на их месте остается не всегда понятный механизм оценки новых фигур. Дальше включается естественное, но разрушительное желание самосохранения. Люди, уже занявшие вершину, редко хотят видеть рядом с собой тех, кто объективно сильнее, быстрее, самостоятельнее или талантливее. Куда комфортнее продвигать тех, кто не спорит, не угрожает статусу и хорошо встроен в существующую систему отношений.
В итоге вместо отбора лучших начинает работать отбор безопасных. И это уже начало институциональной деградации, а не просто частная кадровая ошибка.
А что в бизнесе?
В бизнесе любят говорить о меритократии — власти заслуг. На практике же огромное число компаний, особенно выросших до крупного масштаба, постепенно отходит от этой самой меритократии. Формально внутри сохраняются KPI, оценки, процедуры, комитеты и карьерные треки, но реальные решения о росте часто принимаются по совсем другим основаниям.
Продвигают не того, кто сильнее, а того, кто удобнее текущему руководителю. Не того, кто может собрать более сильную команду, а того, кто не создает угрозы для сложившегося расклада. Не того, кто способен радикально улучшить функцию, а того, кто не принесет лишних конфликтов и не нарушит баланс между влиятельными группами.
С этого момента компания может еще долго показывать нормальные результаты — особенно если рынок растет, продукт силен, а запас прочности велик. Но внутреннее качество управления уже снижается. В какой-то момент это проявляется в замедлении решений, в неспособности к обновлению, в падении уровня дискуссии, в дефиците сильных преемников и в общем ощущении, что организация как будто перестала производить людей масштаба.
Это знакомо многим. Сначала из компании уходят самые независимые. Потом наверх перестают попадать сильные несогласные; совещания становятся спокойнее, но глупее. А потом бизнес внезапно обнаруживает, что у него нет ни новых лидеров, ни новых идей, ни воли к сложным решениям.
Политика: от служения к самовоспроизводству
В политике этот механизм особенно заметен, потому что цена ошибки здесь выше, а последствия видны миллионам людей. Если система власти начинает воспроизводить не компетентность, а лояльность, то каждый следующий управленческий этаж оказывается слабее предыдущего. В результате элита утрачивает способность к стратегическому мышлению и начинает жить логикой аппаратного выживания.
Здесь важно одно различие. Плохая политическая элита — это не просто коррумпированная элита. Это элита, которая больше не умеет производить качество управления. Она может быть дисциплинированной, жесткой, идеологически собранной и даже внешне эффективной, но если внутри нее исчезли механизмы обновления и отбора сильных, деградация уже запущена.
Именно поэтому системы, в которых нет реальной конкуренции, обратной связи и регулярной ротации, почти неизбежно скатываются в кадровое ослабление. Там просто некому и незачем выращивать тех, кто способен перерасти действующих начальников.
Культура: закрытый клуб вместо стандарта качества
Многие думают, что элиты — это там, где власть и деньги. Но культурная среда тоже имеет свои элиты и подвержена тому же печальному механизму. Там тоже есть академии, редакции, премиальные комитеты, кураторские круги, экспертные советы, институции признания. Пока эти структуры работают как фильтр качества, они полезны. Но как только они становятся закрытым клубом взаимного подтверждения статуса, начинается тот же процесс: новые люди отбираются не по силе, а по приемлемости для круга.
Это очень узнаваемая история. На словах все за талант и новизну. На деле часто выбирают тех, кто понятен среде, разделяет ее вкусы, знает ее язык и не разрушает ее внутреннюю иерархию. В результате культурная элита сохраняет институциональный статус, но теряет способность задавать подлинный уровень. Тогда признание перестает быть маркером качества и становится маркером допуска в круг. А для любой культуры это один из самых неприятных моментов: внешне все еще есть премии, регалии, экспертные мнения, кафедры и трибуны, но внутренний стандарт уже размыт.
Почему посредственность так живуча
Одна из самых точных и неприятных идей анализа деградации элит в том, что она поддерживается не чьим-то заговором, а обычной логикой развития человеческих систем. Люди почти всегда склонны защищать комфортную среду.
Сильный человек неудобен. Он спорит, предлагает иные решения, требует более высокого стандарта, не вписывается в ритуалы и часто нарушает привычный баланс. Посредственный, но лояльный человек гораздо приятнее: он предсказуем, благодарен, аккуратен в аппаратной игре и редко создает экзистенциальную угрозу своему начальнику. Поэтому деградация элиты почти всегда маскируется под «здравый смысл». Под осторожность, под управляемость, под сохранение стабильности, под заботу о командности, под «культурный фит». Но если система снова и снова выбирает спокойствие вместо силы, она неизбежно начинает слабеть.
Что в этот момент видит организация
У деградации элит есть очень конкретные симптомы, и бизнес с ними сталкивается постоянно.
В компании почти не появляется людей сильнее действующих руководителей.
Критика воспринимается как нелояльность, а не как ресурс улучшения.
Внутренний рост получают прежде всего те, кто хорошо встроен в отношения, а не те, кто поднимает планку результата.
Ошибки не наказываются системно, а слабых руководителей не выводят из контуров влияния.
Талантливые самостоятельные сотрудники начинают уходить, потому что видят потолок и бессмысленность игры.
Когда эти признаки накапливаются, организация может еще выглядеть респектабельно, но по сути уже превращается в машину по воспроизводству внутреннего комфорта. А это почти всегда проигрышная стратегия на длинной дистанции.
Почему «антиэлита» — не преувеличение
Один из самых сильных образов, который следует из публикации, — мысль о превращении элиты в свою противоположность. И это не риторика.
Если исходная функция элиты — задавать высший стандарт, принимать сложные решения и тянуть систему вверх, то деградировавшая элита делает обратное. Она снижает стандарт, боится сильных, поощряет зависимость, защищает слабых своих и блокирует приток чужих сильных. Формально это все еще верхушка. По факту — уже слой людей, мешающий движению системы вперед.
Для бизнеса это особенно опасно, потому что такая верхушка еще и плохо диагностирует собственную слабость. Она интерпретирует отсутствие конфликта как здоровье, снижение требований как гуманность, лояльность как зрелость, а кадровую стерильность как порядок. Но рынок обычно оказывается менее сентиментальным.
Можно ли это остановить
Да — но только если организация готова защищать не людей, а критерии. Элита сохраняет качество лишь там, где есть механизмы выбраковки слабых и притока сильных извне.
Для бизнеса это означает несколько неприятных, но необходимых вещей.
Нельзя строить преемственность только на личном доверии.
Нельзя путать управляемость с качеством.
Нельзя держать слабых руководителей из вежливости, привычки или политического компромисса.
Нельзя наказывать сильных людей за неудобство, если именно они поднимают стандарт.
Нельзя превращать кадровый резерв в клуб тех, кто «правильно себя ведет».
Самое трудное здесь то, что здоровая элита почти всегда менее комфортна, чем деградирующая. В ней больше споров, больше конкуренции, больше угроз для сложившихся позиций. Но именно такова цена качества.
Почему эта тема сейчас особенно актуальна
Любая сложная система — государство, корпорация, университет, медиа, культурная институция — рано или поздно сталкивается с соблазном закрыться и начать воспроизводить саму себя. Это естественно, почти инстинкт. Но именно с этого момента начинается долгий спуск вниз.
Если система выращивает сильных, спорящих, самостоятельных и результативных — у нее есть будущее. Если она выращивает удобных, осторожных и встроенных — она уже начала деградировать, даже если сама этого еще не заметила.
